范曉露，林青琰，何勇宗，唐紅珍

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000)

單純性肥胖即原發(fā)性肥胖,是指無內(nèi)分泌-代謝原因，實際體重超過標(biāo)準體重20%以上的一種疾病，在肥胖癥中約占95%。肥胖常誘發(fā)高血壓、高血糖、高血脂，是心血管疾病、腦血管意外及內(nèi)分泌疾病的重要危險因素[1]。哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)作為一種高度保守的絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，通過感知能量穩(wěn)態(tài)的變化來調(diào)節(jié)攝食行為及糖脂代謝。此外，肥胖癥誘導(dǎo)的炎癥因子釋放與脂肪代謝平衡失調(diào)、脂質(zhì)堆積密切相關(guān)。故本研究旨在通過觀察單純性肥胖患者外周血清IL-6、TNF-α、IL-1β和mTOR含量的變化，探討mTOR信號通路在針刺調(diào)節(jié)脂肪代謝和減重作用中發(fā)揮的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年9月至 2017年10月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院瑞康醫(yī)院及廣西中醫(yī)藥大學(xué)仁愛分院針灸科、美容科門診患者80例，符合單純性肥胖的診斷標(biāo)準，采用隨機數(shù)字表法分為針刺組和藥物組。針刺組40例，男性21例，女性19例，年齡(34.3±8.5)歲；藥物組40例，男性23例，女性17例，年齡(35.6±9.3)歲。兩組年齡、性別、體重、腰臀比、血脂、血清IL-6、TNF-α、IL-1β和mTOR(基線資料)比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準 參照全國第三屆肥胖病研究學(xué)術(shù)會議制定的《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》[2]及《中國成人肥胖癥防治專家共識》[3]標(biāo)準。成人標(biāo)準體重(kg)=(身高-100)×0.9,兒童標(biāo)準體重(kg)=年齡×2+8，超過標(biāo)準體重20%以上者。男性腰臀比≥0.9和女性腰臀比≥0.8診斷為中心性肥胖。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準 參照全國第三屆肥胖病研究學(xué)術(shù)會議制定的《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》及《中國成人肥胖癥防治專家共識》標(biāo)準。“脾虛濕阻”型肥胖:浮腫，全身無力，四肢困重，尿量少，納差，腹脹滿，脈沉細若，舌苔薄膩，舌質(zhì)較淡;“脾腎兩虛”型(腎脾陽虛)肥胖:疲乏無力,腰膝酸軟,陽痿,脈沉細無力,苔白,舌質(zhì)淡紅。

1.3 納入、排除標(biāo)準

1.3.1 納入標(biāo)準 ①同時符合單純性肥胖癥的西醫(yī)診斷標(biāo)準及符合脾腎兩虛型或脾虛濕阻型肥胖的中醫(yī)診斷標(biāo)準；②年齡在18～60歲,性別不限；③肥胖呈慢性病程，納入治療前1個月及治療期間未接受其他減肥、降脂及抗生素、微生態(tài)制劑等藥物治療；④心、肝、腎功能正常；⑤同意參與實驗并簽署知情同意書者；⑥腹部無肌緊張、壓痛、病塊、積結(jié)，肝脾無腫大、無觸痛者。

1.3.2 排除標(biāo)準 ①年齡在18歲以下和60歲以上；②有嚴重的心、腦、肝、腎等并發(fā)癥，或合并有其他的要緊的原發(fā)性疾病、精神病患者；③繼發(fā)性肥胖癥(肥胖繼發(fā)于某些疾病，如下丘腦-垂體的炎癥、某些腫瘤、瘡傷后、庫欣綜合征、甲狀腺功能低下癥及性腺功能減退癥等)；④妊娠或哺乳期婦女；⑤不能配合治療，依從性差者；⑥未簽署知情同意書；⑦研究者認為不適合參加本研究的其它情況者。

1.3.3 剔除標(biāo)準 ①納入后未參加或未按標(biāo)準參與治療患者；②參與試驗未達到治療規(guī)定次數(shù)和標(biāo)準的患者；③實驗期間不能排除干擾因素的患者；④因不良反應(yīng)、治療無效等原因自愿退出的患者；⑤納入試驗治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)或不良事件或不能耐受的患者，強制中止研究。

1.4 治療方法

1.4.1 藥物組 健康生活指導(dǎo)加鹽酸二甲雙胍(中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字H20023370)0.85 g/次，2次/天，餐前服，有胃腸道反應(yīng)者餐后服，療程12周。

1.4.2 針刺組 健康生活指導(dǎo)加“引氣歸元健脾胃”針法，此針法選穴是唐紅珍教授從臨床總結(jié)得來，選穴：中脘、下脘、氣海、關(guān)元、天樞、大橫、帶脈、足三里、豐隆、陰陵泉、合谷和太沖；其中，中脘、下脘、氣海、關(guān)元、天樞、大橫采用溫針灸法，足三里、豐隆、陰陵泉采用平補平瀉法，合谷、太沖采用針刺捻轉(zhuǎn)瀉法。腹部及四肢腧穴留針30 min，1次/天，5次為1個療程，一共12個療程。

兩組患者在治療期間均未出現(xiàn)任何與治療有關(guān)的嚴重不良事變。

1.5 觀察指標(biāo)

體重、腰臀比、血脂及血清IL-6、TNF-α、IL-1β、mTOR分別于試驗開始前、第4療程后、第8療程后、第10療程后、第12療程后、試驗結(jié)束后3個月共檢測6次。血清IL-6、TNF-α、IL-1β、mTOR ELISA檢測方法：受試者于清晨空腹采肘靜脈血5 mL，靜置120 min，2 000 r/min離心10 min，取血清，-80℃冰箱保存。操作過程按照試劑盒(IL-6、TNF-α、IL-1β、mTOR均購自武漢博士德生物技術(shù)有限公司)說明進行，酶標(biāo)儀450 nm讀取OD值，繪制標(biāo)準曲線并求出mTOR相對含量數(shù)值。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療各階段體重、腰臀比及血脂比較

治療前兩組患者體重、腰臀比、血脂比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療第4療程后，藥物組患者體重顯著下降，與治療前及針刺組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療8個療程后，兩組患者體重與治療前比較均顯著下降(P<0.05)，且兩組間比較差異有顯著意義(P<0.05)；治療第10個療程，兩組體重、血脂均較治療前顯著下降(P<0.05)，針刺組患者腰臀比較治療前減小(P<0.05)；治療第12療程結(jié)束，兩組體重較治療前顯著下降(P<0.01)、血脂顯著下降(P<0.05)，針刺組腰臀比較治療前顯著減小(P<0.05)；3個月后隨訪結(jié)果示：與第12療程結(jié)束時比較，藥物組體重顯著升高(P<0.01)，腰臀比、血脂顯著升高(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療各階段血清mTOR水平比較

兩組治療前血清IL-6、TNF-α、IL-1β、mTOR水平無差異，第8療程結(jié)束后，藥物組血清mTOR水平顯著下降(P<0.05)，針刺組mTOR水平無顯著變化，針刺組IL-6、TNF-α、IL-1β水平顯著下降；治療第10療程和第12療程結(jié)束后，兩組血清IL-6、TNF-α、IL-1β、mTOR均顯著下降(P<0.05)。療程結(jié)束3個月后隨訪，與末次治療比較，針刺組關(guān)鍵指標(biāo)均無顯著升高(P>0.05)，而藥物組血清IL-6、TNF-α、IL-1β、mTOR顯著升高(P<0.05)。見表2～5。

表1 兩組患者治療各階段體重、腰臀比及血脂比較

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與第8療程針刺組比較，△P<0.05；與藥物組第12療程比較，■P<0.05，■■P<0.01

表2 兩組患者治療各階段血清IL-6含量比較

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與第8療程藥物組比較，■P<0.05；與第12療程比較，●P>0.05，●●P<0.05

表3 兩組患者治療各階段血清TNF-α含量比較

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與第8療程藥物組比較，■P<0.05；與第12療程比較，●P>0.05，●●P<0.05

表4 兩組患者治療各階段血清IL-1β含量比較

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與第8療程藥物組比較，■P<0.05；與第12療程比較，●P>0.05，●●P<0.05

表5 兩組患者治療各階段血清mTOR含量比較

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與第8療程針刺組比較，■P<0.05；與第12療程比較●P>0.05，●●P<0.05

3 討論

腹部為諸陰經(jīng)之會，為氣血運行的必經(jīng)之路，是體內(nèi)痰濕易于聚集之處。所取腹部腧穴中脘、下脘、氣海、關(guān)元、天樞、大橫及帶脈為調(diào)理臟腑氣化功能的主要穴位。故本研究針刺主穴?。褐须?、下脘、氣海、關(guān)元四穴以“ 引氣歸元 ”。中脘為胃之募穴，八會穴之腑會，手太陽、少陽、足陽明與任脈的交會穴，為任脈脈氣所發(fā)，中脘、下脘兩穴有理中焦、調(diào)升降的作用；氣海穴處人身生氣之海，氣有泉源，則川流不息，關(guān)元意為下焦元陰元陽關(guān)藏出入之處，兩穴有培腎固本、調(diào)理氣血、緩解機能衰退與促進新陳代謝等作用；天樞為大腸募穴、足陽明胃經(jīng)腧穴，此穴居人身上下樞要之處，加以大橫，有通調(diào)氣穴、疏理經(jīng)氣致經(jīng)氣能上輸下達肢體末端的作用，從而可引臟腑之氣向全身布散；帶脈穴為膽經(jīng)腧穴，穴居腰腹中部，且為膽經(jīng)與帶脈的交會穴，又帶脈起于少腹之側(cè)，季肋之下，環(huán)身一周，絡(luò)腰而過，管束諸經(jīng)之脈，如同束帶，《針灸聚英》記載本穴主治“腰腹縱，溶溶如囊水之狀”，肥胖患者，多腰腹肥大，這與帶脈約束功能下降有關(guān)，此穴與“引氣歸元健脾胃”以上八穴合用兼有通腑之妙，更可促進血液循環(huán)達排除毒素的作用。四肢取穴：足三里、豐隆、陰陵泉、合谷和太沖。足三里為胃的合穴及下合穴，為調(diào)理胃腸關(guān)鍵穴位，且中脘及足三里可增強脾胃運化水濕的功能；豐隆為胃經(jīng)的絡(luò)穴，治痰要穴，可健脾利濕、化痰消脂；陰陵泉為脾經(jīng)的合穴，能健脾祛濕；合谷、太沖分別為手陽明大腸經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)原穴，且太沖穴居足部之沖要，與沖陽鄰近，脈氣盛大，兩穴開四關(guān)以疏通氣機調(diào)達。此組針刺取穴旨在引動人體元氣，調(diào)理脾胃氣機，推動全身氣機運行，促進體內(nèi)痰濁消除，達到減肥瘦身的目的。本針法重在腹針，也是降低肥胖患者腰臀比、治療中心性肥胖的優(yōu)勢所在。

相對于傳統(tǒng)炎癥引起的炎癥因子大量堆積患處，肥胖癥使得白色脂肪組織堆積，刺激β釋放炎癥因子，使機體處于長期的低炎癥狀態(tài)，對機體帶來眾多負面影響[4]。而在減肥、降脂的同時，兼顧消除機體低炎癥狀態(tài),能更有效的治療肥胖癥及其可能造成的并發(fā)癥。本研究在治療各時間段比較了藥物組和針刺組患者血清IL-6、TNF-α、IL-1β水平，發(fā)現(xiàn)針刺在降低炎癥因子水平上療效較藥物組好，且從隨訪來看，針刺更有遠期優(yōu)勢。這一結(jié)果可能是由于針刺是一種多靶點、多途徑作用的方式[5]，針刺治療激活多條信號通路和調(diào)控途徑來實現(xiàn)調(diào)節(jié)機體功能水平的作用。

雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)是哺乳動物雷帕霉素的靶分子。下丘腦mTOR信號通路感知機體及細胞能量狀態(tài)，不僅在調(diào)節(jié)攝食行為中至關(guān)重要，而且參與脂肪的合成與分解。Chakrabarti等研究發(fā)現(xiàn)，抑制mTOR信號通路可促進脂肪分解，抑制脂肪合成[6]。研究表明，外周mTOR信號在脂質(zhì)代謝過程中亦發(fā)揮重要作用，mTORCl可以提高固醇類調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白(sterol regulatory element binding protein 1 and 2，SREBPl and SREBP2)的表達，從而增加調(diào)節(jié)脂質(zhì)和固醇類合成的基因表達，誘導(dǎo)脂滴形成[7],此外，二甲雙胍應(yīng)用于臨床降脂減重的療效顯著[8]，其機制也涉及到外周mTOR信號，服用二甲雙胍后患者血清mTOR含量下降[9]，故本研究采用口服二甲雙胍作為藥物對照組，且結(jié)果與以往研究一致。

肥胖的非藥物防治一直是研究的熱點，隨著補充替代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，針灸減肥降脂臨床療效得到了廣泛的認可和接受[10]，而探索針灸調(diào)脂減重作用的機理迫在眉睫。多項研究結(jié)果證實，電針治療肥胖癥的機理主要集中在下丘腦[11-12]，其中mTOR信號尤為關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)，電針通過下丘腦TSC1-mTOR信號通路降低食源性肥胖大鼠體重及體脂，其作用靶點在于長期電針使下丘腦TSC1啟動子區(qū)高甲基化，從而下調(diào)該基因表達，進而抑制下游mTOR基因表達[13]。不僅在中樞，外周mTOR在糖脂代謝中的作用也越來越被重視，長期使用rapamycin治療小鼠可以減小脂肪細胞體積而致體重下降，證明循環(huán)的rapamycin具有增加能量消耗的作用[14]。故本研究以外周血清mTOR為切入點，探討“引氣歸元健脾胃”針法減重降脂的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)原理，本研究中針刺組患者血清mTOR水平顯著下降，且治療結(jié)束后3個月隨訪顯著低于二甲雙胍治療組，可見血清mTOR信號在針刺治療單純性肥胖中起到了關(guān)鍵性作用，不失為揭示針灸治療肥胖癥機制的切入點。