王 艷,董傳菲,宮 雙,郭子楠,鄭琳琳

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001; 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

壓力性尿失禁(SUI)是指正常狀態(tài)下無遺尿，腹壓增加時如咳嗽、打噴嚏、運動等，尿液不自主流出[1]。在各型尿失禁中其患病率達(dá)18%～55%[2]，中國成年女性壓力性尿失禁患病率為18.9%，其中50～59歲女性壓力性尿失禁患病率最高為28%[3]。因病人對這一問題難于啟齒或認(rèn)為這是生育和年老后肌肉松弛導(dǎo)致的正常生理現(xiàn)象，導(dǎo)致就診率極低。長期未采取治療，漏尿程度加重，最終只能采取指征繁雜且并發(fā)癥較多的手術(shù)治療。雖然不會直接影響患者的生命，但嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，甚至使患者產(chǎn)生焦慮和抑郁[4]。因此，采取科學(xué)的、系統(tǒng)的康復(fù)治療對盆底肌群的修復(fù)和重建具有重要意義。

對于輕中度SUI一般采取非手術(shù)保守療法治療，治療風(fēng)險小，且并發(fā)癥少。本課題將運動療法作為基礎(chǔ)治療，加入艾灸及生物反饋電刺激療法，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

入選60例SUI患者，均來自于2016年12月—2017年12月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)中心及病房患者。采用隨機分組(隨機設(shè)計采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件完成)方法將其分為3組：A組(艾灸+運動療法組)20例,B組(生物反饋電刺激+運動療法組)20例,C組(艾灸+生物反饋電刺激+運動療法組)20例。3組患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、產(chǎn)次、尿失禁程度等基本情況比較無顯著差異(P>0.05)，均具有可比性。詳見表1。3組患者均完成整個試驗，無脫落。

表1 3組患者治療前基本情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照第五屆國際尿失禁咨詢委員會(the international consultation on urologicaldiseases,ICUD)關(guān)于女性尿失禁的推薦意見“INCONTINENCE”(4th Edition 2009)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。(1)癥狀:大笑、咳嗽、噴嚏或快走等腹壓增加時尿液不自主流出,而停止動作時漏尿隨即終止;無尿頻、尿急等伴隨癥狀。(2)體征:①壓力誘發(fā)試驗(+)：在增加腹壓時,能觀測到尿液不自主地從尿道流出；②1 h尿墊試(+)：尿失禁量≥1 g，試驗前患者佩戴稱過重的干尿墊，試驗的前15 min內(nèi)病人喝500 mL水，臥床休息;中間的30 min病人行走或上下樓梯,最后15 min病人應(yīng)坐立10次，用力咳10次，彎腰5次，跑步1 min，再用自來水洗手1 min,試驗結(jié)束時尿墊稱重。(3)伴隨癥狀:無尿頻、尿急伴隨癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合壓力性尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在30～60歲的女性；③自愿受試并簽署知情同意書;④輕中度壓力性尿失禁。

主觀分度：輕度:咳嗽、打噴嚏、大笑等腹壓增加時偶有尿失禁;中度:屏氣或用力時有尿失禁;重度:直立時即有尿失禁[1]。客觀分度：以1 h尿墊試驗?zāi)蚴Ы繛橐罁?jù)：輕度：漏尿<2 g;中度：2 g≤漏尿<10 g；重度：10 g≤漏尿<50 g[3];極重度：漏尿≥50 g。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的其他病例；②妊娠或月經(jīng)期婦女；③陰道狹窄，盆腔炎癥、手術(shù)及腫瘤者；④體內(nèi)有金屬物質(zhì)(心臟起搏器、節(jié)育環(huán)等)；⑤合并有心腦血管、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神障礙患者。

1.5 病例剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①受試者不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤入；②受試者出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或反應(yīng)(依從性差，出現(xiàn)其他疾病等)；③受試者認(rèn)為癥狀改善不明顯，不愿意繼續(xù)完成試驗；④受試者治療過程中參加過其他臨床試驗。

對因不良事件、反應(yīng)或治療無效而退出試驗的病例，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)受試者實際情況，采取相應(yīng)的治療措施。脫落病例均應(yīng)保存試驗資料，并進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析及療效評價。

2 治療方法

A組：艾灸療法+運動療法;B組：生物反饋電刺激療法+運動療法;C組：艾灸療法+生物反饋電刺激療法+運動療法。

2.1 運動療法

在治療前，指導(dǎo)患者做正確的腹式呼吸及盆底肌肉收縮，所有治療均由醫(yī)生一對一地進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。每天30 min,每周6天,2周為一療程，共2個療程。

①分別采用仰臥位、坐位、站立位進(jìn)行訓(xùn)練,以仰臥位為例：患者仰臥，全身放松，腹式呼吸，吸氣時放松盆底肌肉，呼氣時收縮盆底肌肉，醫(yī)師根據(jù)患者呼吸給予指令;②患者仰臥，將毛巾折兩到三折放在下背部，呼氣雙腿并攏抬離床面，同時收縮盆底肌群，隨著吸氣回到起始位，放松盆底肌群;③患者跪位，雙手支撐床面，軀干與床面平行，呼氣收緊腹部，同時收縮盆底肌群，隨著吸氣放松腹部和盆底肌群;④患者俯臥位，雙肘屈曲90°，以雙肘及雙腳尖為支點將身體抬離床面，頭部、肩部、臀部成一條直線，略收緊腹部，呼氣時收縮盆底肌群，隨著吸氣放松盆底肌群。

2.2 生物反饋電刺激

采用上海諾誠公司生物反饋電刺激治療儀治療，無菌療單鋪于治療床上，患者排空膀胱仰臥，囑患者放松后將消毒過的探頭放入患者陰道內(nèi)，探頭上的兩個金屬片成水平面放置。第一步給予患者電饋刺激，頻率50 Hz，電流強度以患者有刺激感而無疼痛為度，讓患者感覺盆底肌的被動收縮。第二步給予生物反饋電刺激：頻率為50 Hz，I類肌纖維收縮時間10 s，放松時間為15 s，II類肌纖維收縮時間4 s，放松時間為10 s，電流強度以患者有刺激感而無疼痛為度。患者根據(jù)計算機語音提示和肌電曲線不斷收縮、放松盆底肌群，當(dāng)收縮肌電值達(dá)到電刺激閾值時，就會給予電刺激。先進(jìn)行I類肌纖維訓(xùn)練，然后進(jìn)行II類肌纖維訓(xùn)練，最后交替進(jìn)行訓(xùn)練。每次30 min(具體時間分配根據(jù)患者肌力情況而定，做到個體化治療)，治療隔天1次，2周為一療程，共2個療程。

2.3 艾灸治療

艾灸取穴:百會：頭部，兩耳連線中點;關(guān)元：下腹部，前正中線上，臍下3寸;氣海：下腹部，前正中線上，臍下1.5寸;中極：下腹部，前正中線上，臍下4寸。具體操作：患者仰臥位，將一塊醫(yī)用紗布打濕后放在患者百會穴處，艾柱點燃后放入頭部艾灸盒中，艾條距離穴位2～3 cm，以患者自覺皮膚灼熱為度；其他3穴選用艾灸貼，將艾柱點燃，艾灸貼貼于穴位處。每次15 min，每天1次，每周6天，2周為一療程，共2個療程[6]。

2.4 生活指導(dǎo)

本病治療周期長且易復(fù)發(fā)，試驗結(jié)束后患者需堅持練習(xí)，每天練習(xí)至出現(xiàn)疲勞感為止，盆底肌收縮期間保證呼吸順暢不可憋氣，腹背肌和大腿內(nèi)側(cè)肌群也不可代償用力。此外應(yīng)改善生活方式，健康飲食，保持二便通暢，避免反復(fù)咳嗽或搬重物等，盡可能減少長期腹壓增加的危險因素。對于產(chǎn)后患者盆底康復(fù)訓(xùn)練在產(chǎn)后42天就可進(jìn)行，6個月內(nèi)為最佳康復(fù)時間，盆底康復(fù)可有效修復(fù)盆底神經(jīng)和肌肉的損傷，故應(yīng)積極訓(xùn)練，減少尿失禁的發(fā)生率[7]。最后要定期隨診，監(jiān)測盆底肌恢復(fù)程度，便于制定下一步的訓(xùn)練計劃。

3 療效觀察方法

3.1 盆底肌綜合肌力

在醫(yī)生的口令指導(dǎo)下收縮陰道，并以收縮持續(xù)時間和完成的次數(shù)分級。0級：手指感覺不到陰道肌肉收縮動作;1級：能感覺到肌肉輕微收縮(蠕動)，但不能持續(xù)，完成1次;2級：能明顯感覺肌肉收縮，但是僅能持續(xù)2 s，完成2次；3級：肌肉收縮能使手指向上向前運動，持續(xù)時間可達(dá)到3 s，完成3次；4級：肌肉收縮有力，能抵擋手指的壓力，持續(xù)時間可達(dá)4 s，完成4次；5級：肌肉收縮有力，能持續(xù)對抗手指壓力達(dá)5 s或以上，完成5次[8]。

3.2 肛提肌裂孔面積

經(jīng)會陰三維超聲下測量患者在Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積[9-10]。有研究表明[11]正常人肛提肌裂孔面積≤25 cm2，面積越大表明盆底組織彈性越差，肛提肌收縮能力越弱，患SUI的風(fēng)險越大。

3.3 ICI-Q-SF評分

用于調(diào)查尿失禁的發(fā)生率和尿失禁對患者的影響程度[12]?；颊邔ψ陨砺┠虻拇螖?shù)、漏尿量以及對日常生活影響程度進(jìn)行評分，總分為0～21分，分值越大患者漏尿情況越嚴(yán)重。

3.4 臨床療效

參照2017年中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會尿控學(xué)組的《女性壓力性尿失禁診斷治療指南》,根據(jù)患者漏尿量或漏尿次數(shù)衡量臨床療效分別為治愈、有效、無效。治愈：尿失禁癥狀消失，尿墊試驗(-)；有效：尿失禁次數(shù)減少明顯,連續(xù)3次以上尿墊試驗(-)；無效：尿失禁次數(shù)無明顯改善尿墊試驗(+)。

3.5 統(tǒng)計學(xué)方法

4 結(jié)果

4.1 3組患者治療前后盆底綜合肌力比較

治療后與治療前相比，3組病例盆底肌肌力均增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(A組：χ2=10.16，P=0.001;B組：χ2=17.14，P=0.000;C組：χ2=26.67，P=0.000)；3組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.059，P=0.029)。見表2。

表2 3組患者治療前后盆底綜合肌力比較 (例)

4.2 3組患者治療前后肛提肌裂孔面積比較

治療后與治療前相比肛提肌裂孔面積減小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；3組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者治療前后肛提肌裂孔面積比較

注：與治療前比較，△P<0.05；與A組比較，▽P<0.05；與B組比較，▲P<0.05；與C組比較，▼P<0.05

4.3 3組患者治療前后ICI-Q-SF比較

每組治療后與治療前比較，ICI-Q-SF評分均有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，3組間比較，C組優(yōu)于A組和B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者治療前后ICI-Q-SF比較

注：與治療前比較，△P<0.05；與A組比較，▽P<0.05；與B組比較，▲P<0.05；與C組比較，▼P<0.05

4.4 3組患者治療后3個月臨床療效比較

治療結(jié)束后3個月3組組間療效比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.19，P=0.045)。見表5。

表5 3組患者治療后3個月臨床療效比較 (例)

5 討論

隨著二胎政策開展及老齡化加快，女性壓力性尿失禁的發(fā)病率逐年增高，因此，找到有效治療方法有十分積極的作用。本研究顯示運動療法與艾灸或生物反饋電刺激結(jié)合均能改善盆底功能，減輕輕中度壓力性尿失禁的癥狀，但三者結(jié)合效果更佳。而且以往研究關(guān)注點多為近期療效，本研究還進(jìn)行了遠(yuǎn)期療效的觀察，結(jié)果表明3種治療方法結(jié)合的遠(yuǎn)期療效更好，證明了之前的假說。

盆底肌訓(xùn)練廣泛應(yīng)用于女性壓力性尿失禁的保守治療中[13]，其中最為常用的是Kegel運動[14]。Kegel運動通過有節(jié)律地自主舒張和收縮以肛提肌為主的盆底組織以增加盆底神經(jīng)有效運動單位和興奮頻率，增強尿道括約肌力量及尿道外支撐結(jié)構(gòu)支撐力。正確和長期的訓(xùn)練能有效減輕漏尿。中醫(yī)認(rèn)為壓力性尿失禁屬虛證，其病因主要有婦人產(chǎn)后氣血耗傷，腎氣虛弱，失于固攝；年老體衰,天癸將竭,脾虛氣弱，肌肉失養(yǎng),不能制約水液[15]。病位在膀胱，與肺、脾、腎關(guān)系密切，臨床上臟腑兼證較多見,主要病機為膀胱失約、下元不固。治療以補腎固脬、益氣升陽為主。因艾灸具有溫腎助陽固攝的作用，故可以改善盆底肌的功能[16]。在實際練習(xí)中，患者很難憑借醫(yī)生的描述掌握動作要領(lǐng)，常常出現(xiàn)腹肌、臀肌、大腿內(nèi)側(cè)肌群的代償收縮，達(dá)不到治療的目的。盆底生物反饋通過肌電信號可指導(dǎo)患者正確的鍛煉盆底肌群，并加強盆底肌收縮力量。有研究證明應(yīng)用生物反饋治療SUI有效率為68.8%[17]。

本研究結(jié)果顯示，運動療法與艾灸或生物反饋電刺激結(jié)合均能提高盆底肌肌力(P<0.05)、縮小肛提肌裂孔面積(P<0.05)、降低ICI-Q-SF評分(P<0.05),進(jìn)而改善女性盆底功能，減輕女性輕、中度壓力性尿失禁的癥狀，提高生活質(zhì)量，與以往研究一致[18]。本研究結(jié)果還顯示3種療法聯(lián)合應(yīng)用效果更好(P<0.05)，且長期療效更佳(P<0.05)，與陳麗等[19]的研究一致。

本研究將運動療法與艾灸和生物反饋電刺激三者結(jié)合治療女性壓力性尿失禁，避免了治療手法的單一性，采用了多種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)和傳統(tǒng)中醫(yī)療法，既能夠促進(jìn)血液流通，增強盆底肌力，又可溫經(jīng)通絡(luò)、益氣升陽、溫腎固攝。三者結(jié)合在一起能進(jìn)一步改善病情，促進(jìn)盆底功能修復(fù)，取得了令患者滿意的療效，為臨床輕、中度壓力性尿失禁的治療提供了有效方案。