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經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈介入診療是現(xiàn)代介入治療的一個常規(guī)途徑，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、并發(fā)癥及不良反應少，臥床時間短，術后處理相對方便安全，不影響積極抗栓治療，給病人帶來的心理壓力小，術后體位舒適，病人容易接受，臨床工作效率高等優(yōu)勢[1-2]。臨床使用較多的為經(jīng)右側橈動脈途徑，經(jīng)橈動脈途徑穿刺成功率雖然高達97.00%，但手術成功率不高，僅為89.64%[3]，成功率較左側橈動脈、股動脈途徑均低[4]，究其原因與橈動脈穿刺困難、容易痙攣等有關，這與右側橈動脈途徑右鎖骨下動脈、頭臂干迂曲有關[5]，這種情況在老年病人更容易發(fā)生[6]?，F(xiàn)回顧性分析我院老年病人經(jīng)右橈動脈途徑行冠狀動脈介入診療時，出現(xiàn)右鎖骨下動脈、頭臂干迂曲導致導絲、導管不能順利通過的處理方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2013年—2017年1月在本院行冠狀動脈介入診療60歲以上的病人，年齡75.5歲±9.5歲，共計1 256例次。

1.2 常規(guī)治療方法 術前常規(guī)進行Allen試驗，右側陽性者可以選擇右橈動脈途徑，陰性者再測試左上肢，或直接采取股動脈途徑。病人取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉。右上肢外旋、外展約30°，腕關節(jié)加墊，手輕度背伸，選取橈動脈搏動最強處為穿刺點，一般為腕橫紋上1 cm～3 cm，采用Seldinger穿刺法，置入5F或6F鞘管。于鞘管內(nèi)常規(guī)給予肝素4 000單位抗凝，硝酸甘油200 μg防止血管痙攣。選用5F共用型造影導管或6F Judkins導管，在標準涂層導絲引導下送至升主動脈、主動脈根部，調(diào)整導管分別至左右冠狀動脈口造影檢查或介入治療。

1.3 插管困難的處理方法 采取常規(guī)方式不能一次將導絲、導管送入升主動脈或主動脈根部的情況，稱為右橈動脈途徑插管困難，就必須開啟“困難模式”進行嘗試，因為橈動脈途徑手術風險、意外相對較小，病人舒適性高，更容易接受。通過多年研究，總結出以下一些方式來改善導絲、導管通過的效率，為橈動脈途徑介入治療提供了很好的幫助。

1.3.1 吸氣法 在導絲行至右鎖骨下動脈時，囑病人深吸氣后屏住呼吸，同時插入導絲。此時病人膈肌下降，心臟位置下移，右鎖骨下動脈、頭臂干血管拉直，導絲、導管更加容易進入升主動脈。此法對于輕、中度血管迂曲的病人效果明顯，在實際操作過程中較容易采用，且無明顯副反應。詳見圖1、圖2。

圖1 平靜呼吸導絲通過受阻

圖2 深吸氣后導絲可以通過

1.3.2 帶導絲調(diào)整導管 在采用吸氣法后仍然不能通過的病人，可嘗試將導管前行至通過困難處，以導絲頭端略伸出導管1 cm～3 cm時，帶導絲調(diào)整導管位置，必要時還可以將導絲退入導管內(nèi)，以更好地重新調(diào)整導絲、導管方向。此操作的好處是可以利用導管的自然彎曲，將導絲送入。對于導絲、導管進入降主動脈的效果較好，可以調(diào)整導管指向升主動脈的方向，再將導絲前伸。詳見圖3。

圖3 帶導絲調(diào)整導管

1.3.3 更換超滑導絲 因超滑導絲順應性好，表面覆蓋親水生物涂層，因此在血管內(nèi)前行時更加順暢，遇血管管徑較小、迂曲時可以順利通過，但因其頭端柔軟，對觸覺反饋功能較差，較易進入血管假腔而渾然不覺，因此在使用時需特別注意，并全程可視進入，一旦頭端彎曲或反饋力度較大時，應停止操作，調(diào)整導絲頭端方向，避免出現(xiàn)夾層、血管穿破等嚴重并發(fā)癥，必要時頭端可稍塑形，使導絲頭端稍彎曲。

1.3.4 導管頭端塑形 因右鎖骨下動脈或頭臂干迂曲明顯時，導管可能順迂曲血管走行，從而出現(xiàn)反復調(diào)整導管不能進入冠狀動脈口的困難，嚴重時甚至導致導管打折、斷裂，此時可以撤出導絲、導管，根據(jù)情況給予導管第一、第二彎曲處人工塑形處理，以手指纏繞導管遠端塑形，使導管彎曲明顯加大[7]。導絲可以采用血管鉗光面進行塑形，根據(jù)血管扭曲程度增大導絲彎曲度。因為左冠狀動脈開口都略上翹，右鎖骨下動脈、頭臂干血管扭曲后導致導管原彎曲角度不夠，換用其他導管仍然存在該情況，通過人工塑形導絲、導管可以解決上述問題[8]。詳見圖4～圖6。

圖4 導管頭端塑形

圖5 導管塑形之后

圖6 導絲頭端塑形

1.3.5 選擇性血管造影 通過各種方法調(diào)整導管仍然通過困難，可以采取選擇性血管造影，以明確血管走行、分支情況、是否有血管閉塞等。將造影導管前行至通過困難處，盡量接近迂曲血管，推注造影劑(必要時可使用高壓注射器)，或采用路徑圖功能，通過造影明確血管位置關系。造影的好處是能夠一目了然地觀察到血管位置、扭曲的形態(tài)、前進的方向等，為導絲、導管的前進提供了影像學依據(jù)，不足之處是增加了造影劑的使用量，增加了手術時間。因此需適當權衡利弊。詳見圖7～圖10。

圖7 右鎖骨下動脈扭曲成“Z”形

圖8 右鎖骨下動脈扭曲成“幾”形

圖9 右鎖骨下動脈+頭臂扭曲成魚鉤樣

圖10 血管前端閉塞

1.3.6 使用共用導管或保持導絲更換導管 嚴格意義上此法并無助于導絲導管通過，但是這是減少導絲、導管通過困難的一種方法。使用5F共用導管，一方面因?qū)Ч苤睆捷^小，通過能力相對較強；另一方面一根導管造影左右兩側，減少了導管的進出，從而避免了血管刺激，也避免了再次經(jīng)歷插管困難。在更換導管時也應該先插入導絲，然后固定導絲，退出導管，再固定導絲，可視下插入導管，該方法只能使用普通標準涂層導絲，而不能使用超滑導絲，因為容易導致超滑導絲脫入血管。

1.3.7 血管內(nèi)壓力監(jiān)測 有創(chuàng)血壓監(jiān)測是介入治療中的常用技術，甚至是必備要求，將血管內(nèi)有創(chuàng)壓力監(jiān)測運用在此處是有利的。在導管通過困難的情況下，通過壓力監(jiān)測可以初步判斷是否有血管變異、堵塞、狹窄、導管貼壁等情況，并根據(jù)上述情況選擇不同的處理方式。

1.3.8 更換路徑 對于采取上述各種方法均不能順利進入升主動脈的病人，為避免反復嘗試引起血管內(nèi)膜損傷，且長時間射線對病人及醫(yī)務人員造成不良影響，建議更換為左橈動脈途徑[9]或股動脈途徑。

2 結 果

采取上述方法后，導絲、導管進入升主動脈的成功率明顯提升。本組入選的1256例次病人，穿刺成功1 229例次，其中1 016例次(82.67%)一次順利通過，213例次(17.33%)導絲或?qū)Ч懿荒芤淮雾樌竭_主動脈根部(指按照常規(guī)操作，病人不采取任何配合措施，且不采取任何其他輔助辦法的情況下，導絲或?qū)Ч軟]有一次順利到達主動脈根部)，其中因右鎖骨下動脈、頭臂干迂曲原因不能一次順利到達的有104例次(48.83%)，104例次病人中經(jīng)采取上述相關措施處理后順利通過并到達左右冠狀動脈口98例次(94.23%)，另外6例次更換其他途徑治療，均沒有發(fā)生相關血管并發(fā)癥。

3 討 論

在橈動脈途徑行冠狀動脈介入診療病人中，出現(xiàn)血管途徑不暢是十分常見的[10]，特別是在老年病人中，上述情況更為多見，究其原因主要是：①年齡大，血管彈性下降，從而出現(xiàn)血管迂曲；②行冠狀動脈介入診療的病人多有動脈硬化，硬化波及小血管、大血管，導致血管管徑減小，導絲、導管通過困難；③血管起源異常；④血管開口角度異常；⑤頭臂干主動脈弓彎曲程度大；⑥其他原因?qū)е卵芘で?。這些原因?qū)飫用}途徑的介入治療帶來不小困難，甚至容易出現(xiàn)相關并發(fā)癥，包括：①導絲、導管不能通過，可能更換入路，或手術失??；②勉強通過后不能進入升主動脈；③因相關血管迂曲不能到達左、右冠狀動脈口；④導管扭曲、打折、斷裂、脫落；⑤暴力調(diào)整導絲、導管導致血管內(nèi)膜破裂，從而出現(xiàn)血栓，嚴重者甚至出現(xiàn)血管夾層、破裂；⑥到達其他血管，如內(nèi)乳動脈、椎動脈、頸動脈、左鎖骨下動脈等，嚴重者導致其他不必要的血管出現(xiàn)相應的血管并發(fā)癥。

本研究歸納的一些措施或技巧，雖能夠提升導絲、導管置入成功率，但仍需注意以下幾點：①不能為了導絲、導管通過而長時間嘗試，因為過度的延長嘗試時間，會增加病人及醫(yī)護人員所承受的輻射劑量，且手術時間延長，會增加手術風險，造成病人及家屬心理負擔，容易引起醫(yī)療糾紛；②不能為了導絲、導管通過而頻繁更換導絲、導管，頻繁地更換或調(diào)整導絲、導管容易導致血管痙攣、血管穿刺并發(fā)癥，如血管夾層、破裂等，甚至導致導絲及導管打折、斷裂、脫落等；③造影時更換導管，或造影后進行介入治療更換指引導管時，先進導絲，固定導絲后退出導管，保持導絲不動，可以減少血管刺激和痙攣，同時避免再次出現(xiàn)導管進入困難；④對于Allen試驗陽性，但觸診搏動較弱，或較纖細的情況，必要時可先行彩超檢查；⑤對年齡>75歲的老年病人，必須行頸動脈彩超檢查，并盡量探查右鎖骨下至主動脈弓段大動脈[11]。

綜上所述，對于老年病人經(jīng)右橈動脈途徑行冠狀動脈介入診療過程中容易出現(xiàn)血管迂曲等導致導絲、導管進入不暢，操作過程中在遵循醫(yī)療技術操作常規(guī)的基礎上，根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗，可以采取適當?shù)募记?，并在病人的配合下進行，能夠明顯提高導絲、導管的通過率，縮短手術時間，提升手術成功率，減輕病人痛苦，減少血管并發(fā)癥，但是必須慎重，必須在數(shù)字減影血管造影可視環(huán)境下進行，以減少并發(fā)癥，一旦不能成功，應放棄右橈動脈途徑，改為其他途徑。