，劉景， ，山，， ，

缺血性腦血管病嚴(yán)重危害人類健康，約占腦卒中的75%～90%，而頸動(dòng)脈狹窄與缺血性腦卒中有著密切的聯(lián)系。15%～20%缺血性腦卒中由頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致[1-2]。1953年，Debakey等率先應(yīng)用頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療頸動(dòng)脈完全閉塞病人，隨著該手術(shù)的發(fā)展，據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)試驗(yàn)和歐洲頸動(dòng)脈外科實(shí)驗(yàn)[3-5]報(bào)道，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)能有效降低頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄病人發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。然而，術(shù)后頸動(dòng)脈狹窄及遠(yuǎn)期再狹窄是CEA術(shù)后常見的并發(fā)癥，且存在一定的病死率及病殘率。支架成形術(shù)(carotid artery stenting，CAS)自20世紀(jì)90年代應(yīng)用于臨床，隨著該技術(shù)的發(fā)展，CAS術(shù)后的再狹窄等問題在一定程度上得到解決，且其微創(chuàng)性、費(fèi)用低、近期療效佳等特點(diǎn)，使之可能成為治療頸動(dòng)脈狹窄的常規(guī)方法[6-7]。本研究旨在比較CEA和CAS治療頸動(dòng)脈狹窄的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 60例有癥狀或無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄病人，32例頸動(dòng)脈狹窄病人行CEA治療(CEA組)，28例頸動(dòng)脈狹窄病人行CAS治療(CAS組)。術(shù)前均進(jìn)行頸動(dòng)脈B超檢查，部分病人需行頸動(dòng)脈超聲造影檢查[8-9]。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 CEA組病人術(shù)前給予阿司匹林100 mg/d，連續(xù)3 d。病人全身麻醉，取仰臥位，肩部稍墊高，頭部后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)以暴露胸鎖乳突肌，沿胸鎖乳突肌前緣切開皮膚約10 cm，剪刀逐層銳性分離皮下組織、頸闊肌、頸深筋膜，尖刀劃開頸動(dòng)脈鞘，隨后鈍性分離頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、甲狀腺動(dòng)脈。靜脈給予肝素(劑量為1 mg/kg)，動(dòng)脈夾按上述次序夾閉。切開頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)面，顯微鏡下用剝離子分離病變區(qū)的內(nèi)膜與外模，充分暴露及切除粥樣斑塊。清理剩余碎塊，沖洗動(dòng)脈管腔，6.0 prolene縫合線縫合血管壁切口，逐層縫合皮下組織和皮膚。病人術(shù)后送進(jìn)監(jiān)護(hù)病房，密切觀察意識(shí)、瞳孔、血壓及生命體征，血壓控制在(110～130)/(60～80) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，術(shù)后2 d可適當(dāng)給予甘露醇和地塞米松以防止灌注過多所致的腦水腫。此外，術(shù)后應(yīng)適當(dāng)使用抗血小板藥物防止血栓形成[10]。

CAS組病人術(shù)前給予阿司匹林100 mg/d，連續(xù)3 d。術(shù)前30 min肌肉注射苯巴比妥100 mg，局麻后右側(cè)股動(dòng)脈Seldinger法穿刺置入8F動(dòng)脈鞘，普通肝素3 000 U。經(jīng)超滑導(dǎo)絲，將8F導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸動(dòng)脈狹窄段，行血管造影以再次測(cè)量頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄長(zhǎng)度、直徑等參數(shù)，同時(shí)測(cè)量顱內(nèi)血管供血和灌注情況，選擇合適的Wallstent支架，在路徑下將保護(hù)傘放入狹窄遠(yuǎn)端并釋放。將合適的支架沿保護(hù)傘導(dǎo)絲通過狹窄部位，緩慢釋放支架，再次造影觀察動(dòng)脈的擴(kuò)張及血管殘留狹窄等情況，觀察約15 min，無異常則收取保護(hù)傘，撤出導(dǎo)引導(dǎo)管，保留股動(dòng)脈鞘局部包扎即刻行頭顱CT檢查，術(shù)后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和觀察血壓變化情況，若無異常，術(shù)后6 h即可拔鞘，并給予低分子肝素皮下注射，每次12 h，連續(xù)3 d。后改為口服阿司匹林100 mg，長(zhǎng)期服用[11]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組的住院天數(shù)及費(fèi)用、圍術(shù)期不良事件、遠(yuǎn)期再狹窄情況。并比較治療前及治療后3個(gè)月美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(States National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)和日常生活能力(Activities Daily Living，ADL)評(píng)分。病人出院3個(gè)月內(nèi)門診隨訪，頸動(dòng)脈血管造影評(píng)估病人頸動(dòng)脈血流情況，若頸動(dòng)脈狹窄>50%則為頸動(dòng)脈遠(yuǎn)期再狹窄。并記錄兩組病人不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組住院天數(shù)及費(fèi)用比較(見表1)

表1 兩組住院天數(shù)及費(fèi)用比較(±s)

2.2 兩組圍術(shù)期不良事件及遠(yuǎn)期再狹窄比較 CEA組出現(xiàn)7例心臟不良事件(心律失常3例、急性冠狀動(dòng)脈綜合征4例)；5例顱神經(jīng)損傷(迷走神經(jīng)損傷3例、舌下神經(jīng)損傷1例、面神經(jīng)損傷1例)；1例在術(shù)后5個(gè)月出現(xiàn)頸動(dòng)脈遠(yuǎn)期再狹窄。CAS組出現(xiàn)1例心力衰竭；2例竇性心動(dòng)過緩或低血壓。CEA組心臟不良事件和顱神經(jīng)損傷發(fā)生率高于CAS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 兩組ADL、NIHSS評(píng)分比較 治療后，CAS組病人的ADL評(píng)分高于CEA組，NIHSS評(píng)分低于CEA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后ADL、NIHSS評(píng)分比較(±s) 分

3 討 論

腦血管疾病嚴(yán)重危害人類的健康，是目前造成人類死亡的3大疾病之一，其中，大部分的腦血管疾病與各種原因引起的頸動(dòng)脈狹窄有著直接或間接的關(guān)系。1953年，Debakey等率先應(yīng)用CEA治療頸動(dòng)脈完全閉塞，隨后CEA得到發(fā)展，目前被認(rèn)為是治療頸動(dòng)脈粥樣硬化的首要方式，但CEA并非適用于所有的頸動(dòng)脈狹窄病人。癥狀性頸動(dòng)脈狹窄≥70%，反復(fù)發(fā)作的短暫性腦缺血或非致殘性腦卒中病人，若可抵達(dá)手術(shù)部位且病人一般情況穩(wěn)定，同側(cè)頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端及分支無更嚴(yán)重的狹窄是CEA的絕對(duì)適應(yīng)證，其余情況應(yīng)根據(jù)狹窄程度、病人的接受度和醫(yī)師手術(shù)的熟練度等進(jìn)行綜合考量，才能予以施行[12]。顱神經(jīng)損傷是CEA常見的并發(fā)癥，據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)(NASCET)[13]報(bào)道，顱神經(jīng)損傷發(fā)生率為8.6%，其中92%是輕度損傷；心臟不良事件是CEA另一個(gè)較多見的并發(fā)癥，與病人術(shù)前伴有冠心病等心臟性疾病或潛在動(dòng)脈供血不足有關(guān)。

CAS的發(fā)展歷史則相對(duì)較短，在1986年經(jīng)皮血管CAS應(yīng)用于臨床后，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)才得到發(fā)展[14-15]。隨后，CEA和CAS的比較成為頸動(dòng)脈狹窄治療的研究熱點(diǎn)[16]。多項(xiàng)研究對(duì)CAS和CEA治療頸動(dòng)脈狹窄的安全性和有效性進(jìn)行了比較[17-20]。有研究顯示，CAS應(yīng)用于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄>50%，無癥狀頸動(dòng)脈狹窄>80%的高危病人時(shí)具有潛在的安全性優(yōu)勢(shì)[21]。與CEA比較，CAS的優(yōu)點(diǎn)在于侵襲性小、可重復(fù)進(jìn)行、可同時(shí)處理多處病變，對(duì)于不能接受動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、術(shù)后再狹窄、難以到達(dá)病變部位的病人尤其適用。

本組病例中，CAS組病人住院費(fèi)用高于CEA組，但CEA組心臟不良事件和顱神經(jīng)損傷的發(fā)生率高于CAS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CAS組病人治療后3個(gè)月ADL評(píng)分高于CEA組，NIHSS評(píng)分低于CEA組。因此，CAS較CEA治療頸動(dòng)脈狹窄的療效更好。