，

冠心病心絞痛是心內(nèi)科的常見(jiàn)病，病人以心前區(qū)壓榨性疼痛為主要表現(xiàn)，是冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致心肌暫時(shí)急劇性缺血、缺氧所致[1]，若誤治或失治，極有可能導(dǎo)致急性心肌梗死，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致死亡[2-4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，年齡、性別、家族史、吸煙、胰島素抵抗、高血壓、肥胖、糖尿病、血脂異常等危險(xiǎn)因素均與冠心病的發(fā)生密切相關(guān)[5-6]。在治療方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般采用抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂等[7]，多以β受體阻斷藥、硝酸酯類、抑制血小板藥物治療為主，旨在增加心肌供血、減少心肌耗氧以緩解心絞痛。美托洛爾(倍他樂(lè)克)即是高選擇性β1受體阻滯劑，能使心肌自律性降低，提高心室顫動(dòng)閾值，減慢傳導(dǎo)速度，防止室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)的發(fā)生[8]。但是，美托洛爾的藥物不良反應(yīng)率偏高，包括胸悶、乏力、心動(dòng)過(guò)緩等[9]。本研究以保元湯合桃紅四物湯聯(lián)合美托洛爾治療冠心病心絞痛，以辨證論治、治病求本為理論指導(dǎo)，觀察其臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年2月—2017年1月我院收治的116例氣虛血瘀證冠心病心絞痛病人為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組56例，男31例，女25例；年齡45歲～75歲(54.2歲±5.7歲)；病程1 年～11 年(5.5 年±1.2 年)；穩(wěn)定型心絞痛23例，不穩(wěn)定型心絞痛33例；合并高血脂32例，高血壓29例，糖尿病17例，腦血管疾病20例。治療組56例，男33例，女23例；年齡45歲～75歲(55.0歲±4.8歲)；病程1 年～13 年(5.7 年±1.1 年)；穩(wěn)定型心絞痛25例，不穩(wěn)定型心絞痛31例；合并高血脂33例，高血壓27例，糖尿病16例，腦血管疾病21例。兩組病人臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病心絞痛參照《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[10]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]確診。病人左側(cè)胸膺或膻中處突發(fā)憋悶而痛，多表現(xiàn)為絞痛、刺痛或隱痛，常可竄及前臂、肩背，并兼心悸，發(fā)病突然，反復(fù)發(fā)作，時(shí)作時(shí)止；多因氣候變化、情志波動(dòng)、飲食不節(jié)等誘發(fā)。休息時(shí)心電圖顯示心肌缺血，心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；伴有乏力倦怠、汗出、心悸怔忡、舌質(zhì)紫黯，有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈沉澀，辨證為氣虛血瘀證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 病人年齡45歲～75歲；因左側(cè)胸膺或膻中處突發(fā)憋悶刺痛而入院治療；符合西醫(yī)有關(guān)冠心病心絞痛的診斷；中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證；6個(gè)月內(nèi)無(wú)心肌梗死病史；心絞痛每周發(fā)作≥4次；所有病人均簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 依從性差、有藥物禁忌證病人；嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死、惡性腫瘤者；嚴(yán)重心肺功能、肝腎功能不全，造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重病變及自身免疫性疾病者；各種急慢性感染者；妊娠及哺乳期婦女；伴有嚴(yán)重精神障礙影響治療者。

1.5 治療方法 兩組病人均給予常規(guī)硝酸酯類藥物、抑制血小板藥物、他汀類調(diào)脂藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等基礎(chǔ)藥物治療。對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予酒石酸美托洛爾片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20057288，珠海經(jīng)濟(jì)特區(qū)生物化學(xué)制藥廠，規(guī)格：每片25 mg)，每次25 mg～50 mg，每日2次，2周為1個(gè)療程，連續(xù)用藥6個(gè)療程。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用保元湯合桃紅四物湯化裁而成的湯劑內(nèi)服，組方：黃芪20 g，黨參15 g，桂枝15 g，桃仁15 g，紅花10 g，川芎9 g，赤芍15 g，當(dāng)歸10 g，雞血藤15 g，炒棗仁15 g，麥冬20 g，五味子10 g，丹參15 g，甘草6 g。隨癥加減，乏力甚者加入炒白術(shù)15 g、山藥15 g；失眠甚者加夜交藤15 g；瘀血甚者加三棱9 g、莪術(shù)9 g、水蛭4 g；痰多者加瓜蔞15 g、桔梗8 g；胸悶甚者加枳殼15 g。每日1劑，水煎服，2周為1個(gè)療程，連續(xù)用藥6個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) ①參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]中癥狀量化評(píng)分表對(duì)胸痛、胸悶、汗出、乏力等癥狀評(píng)分，根據(jù)癥狀輕重計(jì)為0分～3分，計(jì)算總積分，癥狀愈嚴(yán)重，積分愈高。②觀察治療前后24 h連續(xù)竇性R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)和QT離散度(QTd)變化。③記錄治療前后病人心絞痛每周發(fā)作次數(shù)及每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間。④采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心肌耗氧量水平等心功能指標(biāo)。⑤治療前后空腹抽取肘靜脈血5 mL，測(cè)定血液流變學(xué)；采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定血清肌鈣蛋白I(CTnI)、N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)水平；采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測(cè)定血清中單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)濃度。檢測(cè)試劑盒購(gòu)自美國(guó)BioSource公司，操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]評(píng)價(jià)。顯效：胸痛、胸悶消失，心電圖、心肌功能、血液流變學(xué)及血清因子指標(biāo)檢查恢復(fù)正常或有明顯改善；有效：胸痛、胸悶等癥狀及各方面檢查均有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效：各方面未見(jiàn)變化，甚至惡化。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組臨床治療總有效率為91.1%，優(yōu)于對(duì)照組的75.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療前兩組中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后治療組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

2.3 兩組心電圖指標(biāo)比較 治療前兩組SDNN、QTd比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后治療組SDNN較對(duì)照組升高，QTd較對(duì)照組降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組心電圖指標(biāo)比較(±s) ms

2.4 兩組心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及心功能比較 治療后治療組較對(duì)照組心絞痛發(fā)作次數(shù)降低，持續(xù)時(shí)間縮短，LVEF、LVDD升高，心肌耗氧量降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組心絞痛發(fā)作次數(shù)、時(shí)間及心功能比較(±s)

2.5 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療后治療組全血高切黏度、全血低切黏度、纖維蛋白原含量、血漿黏度較對(duì)照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組病人血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s)

2.6 兩組病人血清因子水平比較 治療后治療組血清cTnI、NT-proBNP、MCP-1水平較對(duì)照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組病人血清因子水平比較(±s)

3 討 論

冠心病心絞痛是臨床常見(jiàn)的心血管疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其發(fā)病機(jī)制與冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、血栓形成、出血、血液微循環(huán)障礙、心肌供氧不足及微血管阻塞等因素密切相關(guān)[12]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是其病變基礎(chǔ)，而大量研究認(rèn)為，炎癥與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展存在一定的關(guān)系[13]。近年來(lái)，炎性相關(guān)因子與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制的相關(guān)性研究成為熱點(diǎn)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病心絞痛屬于“胸痹”的范疇，氣虛血瘀是其發(fā)作的基本病機(jī)，其病位在心，為本虛標(biāo)實(shí)之證，以臟氣虧虛為本，瘀血阻絡(luò)為標(biāo)。病人多因素體稟賦不足、年老體弱、勞病內(nèi)傷、飲食不節(jié)、情志不暢等因素耗傷心氣，無(wú)力行血，致血行不暢，瘀滯不通，發(fā)為胸痹。治療須以益氣活血為要。本研究用保元湯合桃紅四物湯化裁治療，保元湯始載于明代魏桂巖所著《博愛(ài)心鑒》，由黃芪、人參、甘草、肉桂組方，功可益氣溫陽(yáng)，善治氣虛血瘀兼陽(yáng)虛證。現(xiàn)代研究證實(shí)，保元湯具有心肌保護(hù)作用，其保護(hù)作用通過(guò)多成分、多靶點(diǎn)的網(wǎng)絡(luò)調(diào)控作用實(shí)現(xiàn)[14]。桃紅四物湯首見(jiàn)于《醫(yī)宗金鑒》，重在化瘀生新，功可補(bǔ)血活血、化瘀通絡(luò)，方中桃仁、紅花、川芎、赤芍主入血分，重在活血；當(dāng)歸氣輕而辛，專能“補(bǔ)”血，又能“行”血，行中有補(bǔ)，補(bǔ)中有動(dòng)，行氣又無(wú)傷陰之弊，活血而無(wú)耗血之慮?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，桃紅四物湯可改善冠心病病人的心絞痛癥狀及心肌缺血表現(xiàn)，其機(jī)制可能與減輕心肌細(xì)胞損傷、抑制炎癥反應(yīng)、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖和遷移、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、抑制血小板聚集和活化、改善血脂代謝有關(guān)[15]。其化裁方中麥冬、五味子重在滋養(yǎng)心陰、斂陰止汗；雞血藤養(yǎng)血活血，補(bǔ)中有行；炒棗仁養(yǎng)心血、安心神；丹參養(yǎng)血活血、安神通絡(luò)；現(xiàn)代研究證實(shí)，丹參等活血化瘀中藥具有保護(hù)心肌、抗血小板聚集、改善血管內(nèi)皮功能、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等作用[16]?？傊嗨幣湮椋?jǐn)守病機(jī)，標(biāo)本兼治，共奏益氣活血、通絡(luò)化瘀之功。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療前兩組SDNN、QTd比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組SDNN較對(duì)照組高，QTd較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后治療組較對(duì)照組心絞痛發(fā)作次數(shù)降低，持續(xù)時(shí)間縮短，LVEF、LVDD升高，心肌耗氧量降低；全血高切黏度、全血低切黏度、纖維蛋白原含量、血漿黏度較對(duì)照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

MCP-1被學(xué)者認(rèn)為是冠心病心絞痛發(fā)生炎癥過(guò)程中的一個(gè)重要指標(biāo)，其參與單核巨噬細(xì)胞遷移、黏附和泡沫化的全過(guò)程，促進(jìn)其生成促炎細(xì)胞因子，從而利于大量炎癥遞質(zhì)的產(chǎn)生，使炎癥反應(yīng)加重[17-18]。本研究結(jié)果顯示，冠心病心絞痛病人MCP-1水平明顯升高，給予對(duì)癥治療后，其水平明顯下降，進(jìn)一步證實(shí)MCP-1參與冠心病心絞痛的發(fā)病過(guò)程，是其發(fā)病的關(guān)鍵性炎癥介質(zhì)，有助于冠心病的預(yù)測(cè)；另一方面，通過(guò)調(diào)控MCP-1水平而降低炎性反應(yīng)亦可能是本次用藥起效的機(jī)制之一。治療后治療組CTnI及NT-proBNP水平較對(duì)照組明顯降低，有助于改善心肌細(xì)胞順應(yīng)性，改善病人的心功能[19]。

綜上所述，保元湯合桃紅四物湯化裁聯(lián)合美托洛爾辨治氣虛血瘀證冠心病心絞痛，能顯著改善病人的臨床療效，改善心電圖指標(biāo)，緩解心絞痛，提高心功能，療效滿意，其機(jī)制與改善血液微循環(huán)以提高血液灌注、調(diào)控MCP-1活性以減輕炎癥損傷及下調(diào)CTnI、NT-proBNP水平以提高心功能有一定關(guān)系，值得臨床進(jìn)一步深入探究。