陳偉銘，閆黎娜，張效科

1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院老年病科(西安 710003)，2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院新生兒科(咸陽(yáng) 712000)， 3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽(yáng) 712046)

主題詞 糖尿病/中醫(yī)藥療法 @追趕生長(zhǎng) 脾胃論

糖尿病(Diabetes mellitus ，DM)是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的主要疾病之一。據(jù)預(yù)測(cè)到2025年全球糖尿病將上升為3億，通過(guò)經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)對(duì)比，中國(guó)糖尿病流行與社會(huì)轉(zhuǎn)型、經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度相伴隨，與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家相比，中國(guó)糖尿病的發(fā)病有其自身特點(diǎn)，即發(fā)病年齡相對(duì)年輕；患者體重指數(shù)相對(duì)較低；胰島素分泌的早期受損更為明顯[1]。與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家相比，研究顯示中國(guó)人群在肥胖程度較低的情況下極易發(fā)生胰島素抵抗及2型糖尿病。流行病學(xué)的調(diào)查研究顯示，中國(guó)在短短的幾十年經(jīng)歷了一個(gè)由營(yíng)養(yǎng)不良到營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩的快速提升，而這一過(guò)程與糖尿病的發(fā)病率升高息息相關(guān)，這種營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩的快速提升直接導(dǎo)致了追趕生長(zhǎng)。

追趕生長(zhǎng)又稱(chēng)補(bǔ)償性生長(zhǎng)，早產(chǎn)兒或因病理因素導(dǎo)致生長(zhǎng)受限的兒童在去除這些因素后出現(xiàn)的生長(zhǎng)加速現(xiàn)象。早期的追趕生長(zhǎng)被認(rèn)為是有益的。然而，近年來(lái)，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，一些成年疾病如代謝綜合征、2型糖尿病均與追趕生長(zhǎng)息息相關(guān)[2]，追趕生長(zhǎng)現(xiàn)象不僅僅出現(xiàn)在生命早期，成年期營(yíng)養(yǎng)、疾病等因素的影響同樣可以導(dǎo)致機(jī)體后續(xù)的追趕生長(zhǎng)，改革開(kāi)放后國(guó)民物質(zhì)生活水平的大幅度提高，為出現(xiàn)追趕生長(zhǎng)提供了廣泛的社會(huì)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，并且在成年追趕生長(zhǎng)過(guò)程中，脂肪組織的追趕生長(zhǎng)較肌肉組織更明顯，脂肪組織的追趕生長(zhǎng)具有明顯的向心分布特點(diǎn)，故可在短時(shí)期內(nèi)造成嚴(yán)重的胰島素抵抗[3]。人群營(yíng)養(yǎng)不良到營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩快速轉(zhuǎn)變，追趕生長(zhǎng)部分解釋了糖尿病胰島素抵抗綜合征流行的原因，已有中藥干預(yù)追趕生長(zhǎng)過(guò)程改善胰島素敏感性的相關(guān)研究[4-5]，然而，追趕生長(zhǎng)導(dǎo)致糖尿病的中醫(yī)病因病機(jī)尚未明確，國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道，本研究旨在通過(guò)對(duì)追趕生長(zhǎng)兒童的中醫(yī)癥候及中醫(yī)證型分析，探討追趕生長(zhǎng)導(dǎo)致2型糖尿病的病因病機(jī)。

資料與方法

1 一般資料 從2016年至2018年5月期間本院及陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的200余例兒童患者中，選取50例曾為早產(chǎn)兒的患者，將其劃為早產(chǎn)兒組，另外選取50例非早產(chǎn)兒患者，將其劃為非早產(chǎn)兒組。即早產(chǎn)兒組：男27例，女23例；年齡1～6歲，平均(3.89±1.35)歲。非早產(chǎn)兒組：男25例，女25例；年齡1～6歲，平均(3.49±1.54)歲。兩組患者年齡數(shù)據(jù)間比較不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 研究方法 假設(shè)早產(chǎn)兒組均出現(xiàn)不同程度的追趕生長(zhǎng)，分別收集兩組患者的中醫(yī)證候，對(duì)比兩組在中醫(yī)證候積分分布和中醫(yī)證型分布方面有何差異，研究?jī)山M證型分布的不同。

3 臨床資料收集 參考王琦的按照中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型概念及廣東省名中醫(yī)陳鳳媚主任的《小兒中醫(yī)體質(zhì)及健康狀況自填式問(wèn)卷制作中醫(yī)證候積分調(diào)查問(wèn)卷》制作調(diào)查問(wèn)卷[6-7]，每個(gè)證候指標(biāo)的評(píng)價(jià)均分條目5個(gè)等級(jí)，很重要5分、重要4分、一般3分、不重要2分、很不重要1分。中醫(yī)證候積分調(diào)查問(wèn)卷由醫(yī)師通過(guò)診查、訪談完成，最后統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)每種證候的例數(shù)，根據(jù)患者中醫(yī)證候的分布分析體質(zhì)類(lèi)型，如有兼證則同時(shí)記錄證型。

結(jié) 果

1 早產(chǎn)兒組與非早產(chǎn)兒組中醫(yī)癥候積分 中醫(yī)癥候積分的差異主要表現(xiàn)在痰濕、脾虛、肝郁方面，見(jiàn)表1。

2 早產(chǎn)兒組證型分布 見(jiàn)表2。以脾虛濕盛為主，其次為，肺腎氣虛，非早產(chǎn)兒組中醫(yī)證型分布以肺胃燥熱為主，其次為陰虛火旺，兩組證型分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組中醫(yī)證型分布(頻次)

討 論

由表1、表2中可以看出，早產(chǎn)兒組最多的癥狀為：舌苔膩，大便溏，平素有痰，易汗出，易感冒，舌淡胖，手足不溫、易怕冷，均指向脾虛、痰濕、氣虛方面，非早產(chǎn)兒組最多的癥狀為：大便干結(jié)、脾氣急躁、易出汗、易感冒、皮膚干燥，均指向肺胃燥熱等實(shí)熱體質(zhì)方面，而在證型分布上，早產(chǎn)兒組的證型也集中在脾虛濕困、肺脾氣虛、肝陽(yáng)上亢痰濕方面，非早產(chǎn)兒組的證型集中在肺胃燥熱、陰虛火旺方面。

可以發(fā)現(xiàn)，脾虛濕困、肺脾氣虛、肝陽(yáng)偏亢的證型在早產(chǎn)兒組尤為突出，古代醫(yī)家萬(wàn)全就提出小兒“肝常有余、脾常不足,腎常虛，心常有余、肺常不足，陽(yáng)常有余、陰常不足”的特點(diǎn)，脾胃為后天之本，氣血生化之源，小兒成長(zhǎng)全靠脾之運(yùn)化為其輸布水谷精微，胃為其腐熟水谷，但由于小兒臟腑嬌弱、形氣未充，脾胃尚未發(fā)育完全，易受寒熱、食滯等因素影響，極易造成脾胃損傷，使脾胃運(yùn)化失司，故而脾胃的功能常不能適應(yīng)小兒快速生長(zhǎng)發(fā)育的需求[8]。正如古代醫(yī)家萬(wàn)全所說(shuō)，兒童的生理特點(diǎn)為：肝常有余，脾常不足，即脾胃虛弱，脾陽(yáng)不足，肝胃陽(yáng)氣偏亢，在兒童追趕生長(zhǎng)階段，脾胃后天之本，小兒常脾陽(yáng)不足，因疾病或早產(chǎn)更易損傷脾陽(yáng)，脾虛則濕盛，待疾病好轉(zhuǎn)后，肝胃陽(yáng)氣熾盛，易出現(xiàn)暴飲暴食，過(guò)則進(jìn)一步耗傷脾陽(yáng)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為追趕生長(zhǎng)過(guò)程中，脂肪組織對(duì)葡萄糖的攝取較正常組織更多，從而導(dǎo)致了脂肪組織的追趕生長(zhǎng)現(xiàn)象持續(xù)存在。這些脂肪組織的堆積，不但導(dǎo)致胰島素抵抗，還能分泌如瘦素、TNF-a、IL6等脂肪源性細(xì)胞因子，這些因子被稱(chēng)為低度炎癥因子，這些因子緩慢、持續(xù)的造成了炎癥-胰島素抵抗2型糖尿病的病理生理過(guò)程[9]，因此，過(guò)度的追趕生長(zhǎng)，會(huì)提高成年后罹患2型糖尿病、代謝綜合征的發(fā)病率[10]，所以現(xiàn)在研究的熱點(diǎn)集中在什么是適宜的追趕生長(zhǎng)[11]，還有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖型糖尿病最常見(jiàn)的中醫(yī)證型為脾虛、濕盛、肝郁[12]，這與幼兒時(shí)期追趕生長(zhǎng)兒童最常見(jiàn)的體質(zhì)分型十分相似?？梢?jiàn)，追趕生長(zhǎng)對(duì)糖尿病的發(fā)病機(jī)制與中醫(yī)脾胃對(duì)人的影響密切相關(guān)，消渴病自古便認(rèn)為其病因病機(jī)是陰虛為本，燥熱為標(biāo)，其主證為“多飲、多食、多尿、消瘦”，隨著社會(huì)的發(fā)展，許多消渴患者在發(fā)病初起已無(wú)典型的三多一少癥狀，一部分還以肥胖為主，這些現(xiàn)象已無(wú)法完全用陰虛燥熱解釋?zhuān)捎陲嬍辰Y(jié)構(gòu)及生活條件的改變，大部分人已由營(yíng)養(yǎng)不足轉(zhuǎn)變?yōu)榱藸I(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，從兒童時(shí)期開(kāi)始就有各種原因可能損傷脾胃，如：暴飲暴食、過(guò)食辛涼等，在追趕生長(zhǎng)這一生理機(jī)制的作用下，更容易逐漸形成脾虛胃熱的體質(zhì)，脾胃的損傷如在兒童時(shí)期失于調(diào)攝，可以一直影響到成人時(shí)期。正如古代醫(yī)家認(rèn)為 “小兒氣血未充，而一生盛衰之基全在幼時(shí)培養(yǎng)之得失”，脾胃的長(zhǎng)期失調(diào)正可解釋追趕生長(zhǎng)導(dǎo)致糖尿病的原因。糖尿病早期即存在脾虛、肝胃實(shí)熱，胃熱雖多食，但未化火故而未見(jiàn)善饑消瘦，脾雖虛，但仍可行其津液，故多食而肥胖，久而久之，胃中積熱化火，胃火盛則消谷善饑，口干多飲，脾氣更虛，不堪重負(fù)則不能為胃行氣散精，久而五臟不得滋養(yǎng)，故見(jiàn)消瘦。由此可見(jiàn)，追趕生長(zhǎng)對(duì)糖尿病發(fā)病率的影響主要?dú)w結(jié)于脾胃對(duì)人的影響。

中醫(yī)自古就有糖尿病與脾胃相關(guān)的認(rèn)識(shí)，早在《素問(wèn)》中就提出：“五味入口于胃，脾為其行精，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也?！碧岢隽朔矢屎裎?， 脾不能為胃行精氣， 內(nèi)熱致消的機(jī)理。張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》也提出糖尿病是由于“元?dú)獠簧?大氣下陷， 脾不散精”所致。近代施今墨先生治療糖尿病的藥對(duì)“蒼術(shù)配玄參”，也主張以蒼術(shù)斂脾精為主[13]，現(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，疲乏、多食口干、大便不暢等癥狀是糖尿病患者最為常見(jiàn)癥狀，這正說(shuō)明了脾虛、胃熱在糖尿病發(fā)病過(guò)程中的重要性[14]。現(xiàn)代也有不少研究發(fā)現(xiàn)，健脾可改善胰島素抵抗，如李蓉[15]等通過(guò)益氣健脾中藥可改善2型糖尿病患者胰島素抵抗，彭俊杰[16]等認(rèn)為脾虛濕盛是2型糖尿病患者胰島素抵抗的主要機(jī)制，提出以健脾濁祛瘀為法的方劑( 黨參 、茯苓、白術(shù)、山藥、葛根各15 g，法半夏、陳皮、山楂、赤芍各10 g，黃芪 30 g，丹參 20 g，炙甘草 5 g)治療2型糖尿病胰島素抵抗患者 40 例，觀察中藥對(duì)2型糖尿病患者血清抵抗素和腫瘤壞死因子 ( TNF-α) 的影響，結(jié)果顯示治療組患者血清抵抗素、TNF-α 明顯低于治療前，且低于對(duì)照組。張效科教授使用芪藥消渴膠囊干預(yù)追趕生長(zhǎng)大鼠的葡萄糖代謝水平和脂代謝，發(fā)現(xiàn)可追趕生長(zhǎng)大鼠血中 FFA、Fins、TG、血清 IL-6、TNF-α 等低度炎癥因子均降低，說(shuō)明中藥可減少追趕生長(zhǎng)大鼠的肝臟及骨骼肌脂質(zhì)堆積，增加骨骼肌及肝臟對(duì)葡萄糖敏感性，改善胰島素抵抗及脂肪代謝異常[4，17-18]。

基于這些認(rèn)識(shí)，可以認(rèn)為追趕生長(zhǎng)理論對(duì)糖尿病的發(fā)生、發(fā)展主要與患者脾胃功能失調(diào)密切相關(guān)，從脾胃調(diào)理著手，通過(guò)中藥干預(yù)追趕生長(zhǎng)，是防治糖尿病的新思路。