張建強(qiáng)，焦永平

1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(洛陽 471003), 2.河南省漯河市臨穎縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(漯河 462600)

主題詞 腦梗塞/中醫(yī)藥療法 @依達(dá)拉奉 @脈血康膠囊

腦梗死分為出血性及缺血性兩大類，其中出血性腦梗死(Hemorrhagic infarction，HI)是指在腦梗死期間，缺血區(qū)血管重新恢復(fù)血流灌注，使梗死區(qū)內(nèi)出現(xiàn)繼發(fā)性出血的疾病，也稱為腦梗死后腦出血[1]。常由心源性腦栓塞或大面積動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死所致，臨床表現(xiàn)為頭痛眩暈、意識障礙不全、共濟(jì)失調(diào)、偏癱偏盲等癥狀，且常并發(fā)肺部感染、消化道出血、焦慮抑郁等，為患者及其家庭均帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]。既往臨床常采用依達(dá)拉奉進(jìn)行治療，但單用該藥療效欠佳，后有研究發(fā)現(xiàn)脈血康膠囊對出血性腦梗死也有一定療效[3]，故本研究在依達(dá)拉奉基礎(chǔ)上聯(lián)用脈血康膠囊，以求通過兩藥聯(lián)用取得更好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 研究對象為2017年1月至2018年5月我院接收的76例出血性腦梗死患者，均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的有關(guān)出血性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。將本組患者隨機(jī)劃分為治療組和對照組，各38例。其中治療組男20例，女18例；年齡43～75(62.48±6.18)歲；出血量5～28 ml，平均出血量(15.78±5.52) ml；對照組男21例，女17例；年齡44～74歲，平均年齡(62.36±6.11)歲；出血量7～30 ml，平均出血量(16.18±4.82)ml。對比兩組患者一般臨床資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述出血性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②CT及MRI檢查證實(shí)為出血性腦梗死；③均為首次發(fā)病，且發(fā)病時(shí)間≤24 h，出血并未破入腦室；④符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，患者及家屬知曉情況后自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦腫瘤等腦器質(zhì)性病變者；②合并心、肝、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重障礙者；③對研究所用藥物過敏者；④凝血功能異常者；⑤伴有嚴(yán)重精神疾病，無法配合治療者。

2 治療方法 兩組患者均給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、維持水電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療。對照組在基礎(chǔ)治療上給予依達(dá)拉奉注射液(國藥準(zhǔn)字H20050280，規(guī)格：5 ml∶10 mg)治療，一次20 mg加入100 ml生理鹽水稀釋后靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完， 2次/d；治療組在對照組基礎(chǔ)上配合脈血康膠囊(國藥準(zhǔn)字Z10970056，規(guī)格：0.25 g)治療， 3粒/次， 3次/d。兩組患者均連續(xù)給藥兩周。

3 觀察指標(biāo) ①神經(jīng)功能和日?；顒?dòng)能力：采用NIHSS和日常生活能力量表(Activity dailyliving scale,ADL)[7]對患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度和常生活能力進(jìn)行評分，NIHSS評分范圍在0～42分，分?jǐn)?shù)越高，則患者神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重；ADL總分100分，分值越高，則患者日常生活能力恢復(fù)越好。②血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9(Matrix metalloprotein-9,MMP-9)、S-100β蛋白水平變化：治療前及治療后第3 d、第7 d、第14 d分別采用酶聯(lián)免疫吸附法(Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)對患者晨起空腹靜脈血中血清MMP-9、S-100β水平進(jìn)行檢測。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National institute of health stroke scale，NIHSS)[5]及改良Rankin量表(Modified rankin score，mRS)[6]對兩組患者臨床療效進(jìn)行評價(jià)。痊愈：NIHSS評分下降≥90%，mRS病殘程度為0級；顯效：NIHSS評分下降≥45%，<90%，mRS病殘程度為1級；有效：NIHSS評分下降≥18%，<45%，mRS病殘程度為2～3級；無效：NIHSS評分下降<18%，mRS病殘程度為4～5級?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

5 不良反應(yīng) 觀察并記錄兩組患者治療期間是否出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率92.11%,顯著高于對照組71.05%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注：與治療組比較，*P<0.05

2 兩組NIHSS評分及ADL評分比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后NIHSS評分及ADL評分比較(分)

注：與治療前相比，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

治療后兩組患者NIHSS評分均顯著下降，ADL評分均顯著升高(P<0.05)；且治療組下降及升高的程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3 兩組血清MMP-9、S-100β水平變化 治療后第3 d 兩組患者S-100β水平均高于治療前，治療后第7 d、14 d 兩組MMP-9、S-100β水平低于治療前(均P<0.05)，且治療組第7d、14d MMP-9、S-100β水平明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組1例患者用藥后出現(xiàn)肝功能異常，1例患者出現(xiàn)皮疹，1例患者出現(xiàn)四肢乏力，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.89%；治療組1例患者出現(xiàn)皮疹，1例患者出現(xiàn)四肢乏力，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.26%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。

表3 兩組治療前后血清MMP-9、S-100β水平變化(ng/ml )

注：與治療前相比，*P<0.05;與治療后第3 天相比，#P<0.05；與治療后第7 天相比，◇P<0.05;與對照組同時(shí)間點(diǎn)比較，△P<0.05

討 論

出血性腦梗死形成的顱內(nèi)血腫可直接刺激及壓迫周圍腦組織，導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性壞死，引起神經(jīng)功能損害，甚至引發(fā)腦疝，導(dǎo)致患者死亡。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為出血性腦梗死屬于“瘀證”、“中風(fēng)”等范疇，多見于中老年人，《雜病源流犀燭·卷十二·中風(fēng)源流》中所言：“元?dú)馓撃酥酗L(fēng)之根本也”，治療上強(qiáng)調(diào)祛瘀化痰、復(fù)原醒腦，以達(dá)到標(biāo)本兼治的效果[8]。

依達(dá)拉奉是一種作用較強(qiáng)的自由基清除劑，可通過抑制單核粒細(xì)胞趨化蛋白-1，使血管通透性降低，細(xì)胞緊密聯(lián)合增加，減輕腦組織局部氧化應(yīng)激反應(yīng)及局部炎癥反應(yīng)，減輕神經(jīng)功能缺損，但單獨(dú)使用治療效果一般[9]。脈血康膠囊主要成分為水蛭素，有破血、祛瘀、通脈之功效，破淤血同時(shí)又不傷及新血，常用于治療出血性腦梗死[10]?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)[11]，水蛭素部分水解片段可通過直接作用于凝血酶，抑制凝血酶功能，還可使血漿纖維蛋白原水平降低，防止血栓形成。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率高于對照組，且治療組NIHSS評分下降程度及ADL評分升高程度均明顯優(yōu)于對照組，說明二者聯(lián)用可明顯提高治療效果，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，使患者術(shù)后生活能力明顯提高，避免治療后出現(xiàn)殘疾，與張娜等人研究一致[12]。

MMP-9是血腦屏障滲漏的一種關(guān)鍵蛋白，也是斑塊不穩(wěn)定的關(guān)鍵原因之一[13]。S100β是由大腦星形膠質(zhì)細(xì)胞及膠質(zhì)細(xì)胞分泌的一種酸性小分子鈣結(jié)合蛋白，不僅可反應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞損傷程度，也可判定出血性腦梗死的預(yù)后[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組MMP-9水平及S-100β水平均明顯低于對照組，說明聯(lián)合用藥可明顯降低機(jī)體MMP-9及S100β水平，進(jìn)而減少對腦組織損傷，使腦神經(jīng)功能相對更快恢復(fù)。另外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，治療后第3 d S100β水平明顯增高，可能是腦出血患者腦微小血管繼續(xù)破裂，血腦屏障并未開始修復(fù)，提示我們在實(shí)施治療后第3 d應(yīng)注意密切觀察患者情況，及時(shí)采取溶栓、降壓等對癥處理。