張紅玲 居紅英 周雨晴

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院婦產(chǎn)科 武漢 430000)

深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis, DVT)是外科手術后常見的并發(fā)癥之一，特別是在惡性腫瘤手術后血栓發(fā)生率高達10%～40%，主要原因是腫瘤患者血液的高凝狀態(tài)、手術創(chuàng)傷、手術后長時間臥床、疼痛、應激等[1～2]。婦科腫瘤主要以手術治療為主，因此婦科腫瘤患者是DVT的高危人群，一旦手術后發(fā)生DVT這種嚴重并發(fā)癥，輕則造成患者康復時間延長，重則危及患者生命安全，所以對婦科腫瘤患者術后DVT的預防和治療，臨床上應給予高度重視。有報道稱有效的護理干預措施可降低DVT的發(fā)生率[3]。本研究首先分析了婦科腫瘤患者術后DVT的主要危險因素，并制定了相應護理干預措施，成功減少了DVT的臨床發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2014年1月～2016年6月我院治療的380例婦科腫瘤患者臨床資料，選取200例患者設為對照組，年齡35～71歲，平均年齡(55.3±3.3)歲,住院時間(15.9±3.2)d,其中子宮肌瘤98例、子宮頸癌45例、卵巢癌32 例、子宮內(nèi)膜癌25例；伴發(fā)兩種以上其它疾病者42例；常規(guī)開腹手術49例，腹腔鏡手術151例，手術時間2～5h，平均(2.81±1.05)h。將實施干預措施后的180例患者設為觀察組，年齡38～69歲，平均年齡(52.1±3.9)歲，住院時間(15.4±3.7)d，其中宮肌瘤76例、子宮頸癌 41例、卵巢癌26例、子宮內(nèi)膜癌37例；伴發(fā)兩種以上其它疾病者36例；常規(guī)開腹手術59例，腹腔鏡手術121例，手術時間2～4.8h，平均(2.65±1.01)h。

1.2 方法

對實施干預措施前的200例患者臨床資料進行統(tǒng)計分析，找出婦科腫瘤患者術后DVT的主要危險因素，根據(jù)分析結(jié)果制定綜合干預措施，同時制定對干預措施實施的質(zhì)控標準，以此督查和評估干預措施落實情況。

1.2.1治療與功能恢復

婦科腫瘤患者手術后第1d就開始預防性應用低分子肝素治療，對已經(jīng)出現(xiàn)或懷疑DVT患者，立即行超聲檢查明確病情，予以尿激酶溶栓及低分子肝素抗凝，擴充血容量降低血液黏稠度，臥床休息。術后第1d開始行功能恢復鍛煉，被動鍛煉股四頭肌，膝關節(jié)、踝關節(jié)旋轉(zhuǎn)和屈曲，足背背伸訓練等，每天3次，每次20～30min。所有患者常規(guī)進行術后護理，包括術前宣教，術后病情觀察、功能恢復鍛煉、心理調(diào)節(jié)護理等。

1.2.2術后護理

術后護理是防止DVT的關鍵：(1)預防性抗凝治療：對有發(fā)生DVT的高?；颊撸霸鐟玫头肿痈嗡乜鼓?，及時行超聲檢查，特別是合并有腦血管意外等嚴重并發(fā)癥需要長期臥床者，更應該早期應用抗凝藥物。(2)護士病情觀察：術后每天、多次觀察患者肢端血供，如下肢皮膚色澤、溫度，是否有水腫，末梢氧飽和度下降等情況。尤其要注視患者的不適癥狀。術后抬高患肢，促進血液回流。(3)功能恢復鍛煉: 是預防DVT的重要措施，防止跌倒的同時盡早進行功能恢復鍛煉，膝關節(jié)、踝關節(jié)屈伸運動，抬高患肢促進血液回流等，每次持續(xù)時間約15min，促進患肢及全身的血液循環(huán)，防止血流淤滯。(4)飲食護理: 術后進食低脂肪、高蛋白、粗纖維食物，保持合理水分的攝入。

1.2.3制定預防深靜脈血栓集束化措施質(zhì)控標準(附1)

制定質(zhì)控標準對綜合干預措施的實施情況進行督查，評估干預措施落實情況，主要分為3個部分：患者應知曉深靜脈血栓的危害及預防措施，能正確使用彈力襪，術后能早起下床，如高危人群應知曉使用低分子肝素的注意事項；責任護士應知曉深靜脈血栓的宣教要點，對病區(qū)深靜脈血栓的高危人群要準確評估，并有交接班，熟知深靜脈血栓發(fā)生的上報流程等；病區(qū)有預防深靜脈血栓管理制度，對已發(fā)生深靜脈血栓病例有分析、討論，全員培訓落實到位等。

1.3 統(tǒng)計學處理

借助SPSS18.0軟件對本文相應數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，對計數(shù)資料進χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，若結(jié)果顯示P<0.05，則說明有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 DVT的主要危險因素分析

婦科腫瘤手術后長時間臥床(>2d)患者的DVT發(fā)生率明顯高于術后早起下床活動患者(10.97% vs 0%)；術前合并多種其它疾病，如甲狀腺功能亢進、糖尿病、高血脂等，其DVT發(fā)生率明顯增高(7.08%)；婦科惡性腫瘤患者DVT發(fā)生率明顯高于婦科良性腫瘤患者(6.25%vs1.39%)，因此手術后長時間臥床、伴隨疾病增多、惡性腫瘤均是DVT形成的高危因素(P<0.05)，而年齡、手術時間、手術方式、下肢靜脈曲張等DVT發(fā)生率比較無明顯區(qū)別 (P>0.05)，見表1。

表1 婦科腫瘤術后DVT的高危因素分析

有關因素分類nDVT(例)發(fā)生率(%)年齡≤50歲12164.96>50歲7933.80術后臥床時間≤2d11800.00>2d82910.97住院時間≤7d13364.51>7d6734.48合并其它疾病無8711.15有11387.08下肢靜脈曲張無15974.40有4124.88手術方式常規(guī)開腹6634.79腹腔鏡13464.48腫瘤類型良性7211.39惡性12886.25

2.2 實施護理干預措施后臨床結(jié)果分析

實施護理干預措施前的200例患者中，有9例(4.50%)患者發(fā)生DVT，采取溶栓、抗凝等積極治療后，無下肢潰爛、梗死，肺動脈栓塞等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。實施綜合干預措施后的180例患者中，僅4例患者發(fā)生DVT，發(fā)生率2.22%，效果明顯，實施護理干預措施前后，患者DVT的發(fā)生率有顯著性差異(P=0.026)，見表2。

表2 實施綜合干預措施后DVT發(fā)生率比較

3 討論

DVT是腫瘤患者手術治療后的嚴重并發(fā)癥之一,在腫瘤患者中的發(fā)生率明顯高于非腫瘤患者[4]。婦科腫瘤主要包括子宮肌瘤、宮頸癌、輸卵管卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜癌、絨毛膜癌等，這些婦科患者是DVT的高危人群，主要原因是腫瘤組織壞死后，產(chǎn)生大量外源性和內(nèi)源性凝血酶原導致血流速度減慢，血液呈高凝狀態(tài)，且手術治療后需較長時間臥床休息，血液瘀滯等。DVT也是婦科惡性腫瘤患者術后嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約7%～40%，一旦發(fā)生，輕則造成患者臨床恢復時間延長，重則危及患者生命安全，因此必須高度重視婦科惡性腫瘤患者術后DVT的防治[5～6]。

目前臨床對婦科惡性腫瘤的治療仍以手術為主，術后發(fā)生DVT的主要原因有：(1)腫瘤因素惡性腫瘤是DVT的高危因素：惡性腫瘤患者血液系統(tǒng)發(fā)生異常，呈高凝狀態(tài)，同時瘤體還分泌纖溶活性抑制物，減慢血栓溶解，故腫瘤患者血栓的發(fā)生率明顯高于非腫瘤患者；同時腫瘤還引起疼痛、乏力、惡病質(zhì)等臨床癥狀,致使患者活動減少，甚至長期臥床，更易引發(fā)DVT[7]，因此醫(yī)護人員應提高對惡性腫瘤患者血栓形成的警惕性。(2)手術因素：術前禁食禁飲，致血液濃縮、血液粘稠度增加；腹部和盆腔的手術操作均可造成下肢深靜脈血管壁損傷，導致術后容易發(fā)生DVT[8]。一旦發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，可導致肢體功能障礙甚至功能喪失，嚴重者血栓脫落可發(fā)生肺栓塞，威脅患者生命安全。臨床上婦科惡性腫瘤患者以中老年婦女居多，多合并其它疾病如高血壓、高血脂等，以及術后并發(fā)癥、臥床時間長等因素的影響，被視為術后DVT的高發(fā)人群。臨床醫(yī)護人員應重視這一類患者，術后積極采取相應干預措施，一旦懷疑患者出現(xiàn)DVT，及時行彩超檢查明確診斷，積極予以溶栓治療，避免嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

研究表明，婦科惡性腫瘤患者術后給予相應的綜合干預措施，可有效預防下肢DVT的發(fā)生[9,10]。但在具體實施過程中，不僅涉及患者的配合程度、護理人員執(zhí)行力，同時也涉及病區(qū)管理等方面，因此我們制定了對綜合干預措施實施的質(zhì)控標準，督查和評估干預措施落實情況，有效地促進了干預措施的實施。總之，婦科腫瘤患者術后實行綜合干預措施能有效預防DVT的發(fā)生，有助于護理質(zhì)量的提高。

附1：

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院預防深靜脈血栓集束化措施質(zhì)控標準

病區(qū)： 日期： 檢查者：

檢查內(nèi)容檢查結(jié)果存在的具體問題一、病人風險評估與落實1、病人及家屬知曉存在深靜脈血栓風險□落實 □未落實 □未涉及2、病人知曉預防深靜脈血栓措施□落實 □未落實 □未涉及3、病人能正確使用漸進式壓力長襪、知曉間斷充氣式壓力裝置或足部脈沖裝置作用(若使用)□落實 □未落實 □未涉及4、病人知曉使用低分子肝素的注意事項(若使用)□落實 □未落實 □未涉及5、病人能早期下床活動(病請允許)□落實 □未落實 □未涉及二、責任護士落實1、知曉深靜脈血栓高危病人及危險因素□落實 □未落實 □未涉及2、深靜脈血栓風險評估準確□落實 □未落實 □未涉及3、對風險病人進行動態(tài)評估,頻次合適□落實 □未落實 □未涉及4、高風險病人床頭懸掛預防深靜脈血栓標識□落實 □未落實 □未涉及5、制定的深靜脈血栓預防措施合理有效□落實 □未落實 □未涉及6、知曉深靜脈血栓的宣教要點□落實 □未落實 □未涉及7、知道正確穿戴漸進式壓力長襪、使用間斷充氣式壓力裝置或足部脈沖裝置□落實 □未落實 □未涉及8、知曉使用低分子肝素的注意事項□落實 □未落實 □未涉及9、對高危病人有交接班□落實 □未落實 □未涉及10、知曉深靜脈血栓發(fā)生的上報流程□落實 □未落實 □未涉及三、病區(qū)管理1、病區(qū)有預防深靜脈血栓管理制度□落實 □未落實 □未涉及2、組織護士學習深靜脈血栓高危因素評估、管理制度、防范措施、緊急處理預案、上報流程等□落實 □未落實 □未涉及3、病區(qū)有預防深靜脈血栓的宣教資料□落實 □未落實 □未涉及4、護士長將預防深靜脈血栓發(fā)生納入查房內(nèi)容,對發(fā)現(xiàn)的問題有記錄及指導意見□落實 □未落實 □未涉及5、病區(qū)發(fā)生深靜脈血栓上報及時,處理得當□落實 □未落實 □未涉及6、對隱患或已發(fā)生的深靜脈血栓案例有分析、討論,全員培訓落實到位□落實 □未落實 □未涉及