陳錫華 何麗萍 陸愛嬌 黃獻(xiàn)玲 韋春華 羅玉蘭 施小彤

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院麻醉科 南寧 530021)

快速康復(fù)外科在口腔頜面外科圍術(shù)期應(yīng)用相關(guān)報(bào)道較少。口腔頜面外科手術(shù)是治療口腔頜面外科相關(guān)疾病的手段，手術(shù)范圍涉及口腔內(nèi)軟組織及頜骨，手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)前或術(shù)后存在困難氣道的可能性增大，且口腔是一個(gè)有菌腔隙，易發(fā)生感染[1]。術(shù)后惡心嘔吐(PONV)也是患者全身麻醉術(shù)后常見不良并發(fā)癥，Apfel等的研究分析顯示，門診手術(shù)中總的PONV發(fā)生率約為37%[2]，而應(yīng)用阿片類藥物可使PONV達(dá)到47%[3]，Gan等的研究認(rèn)為PONV發(fā)生率高達(dá)30%～70%[4]。圍手術(shù)期有效的預(yù)防和治療術(shù)后嘔吐，可以降低手術(shù)患者生理和心理創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，甚至可能減少感染的風(fēng)險(xiǎn)，從而使患者快速康復(fù)。本文擬探討口腔頜面外科手術(shù)的患者圍術(shù)期應(yīng)用地塞米松及托烷司瓊對(duì)患者術(shù)后嘔吐發(fā)生率的影響，進(jìn)一步研究快速康復(fù)外科策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年9月期間入住本院頜面外科病房接受口腔頜面外科手術(shù)患者 120例，隨機(jī)選擇口腔頜面腫瘤切除頜頸根治并游離皮瓣或鄰近皮瓣修復(fù)手術(shù)60例、顱頜面矯形手術(shù)21例及頜面部創(chuàng)傷性骨折39例，按分層隨機(jī)設(shè)計(jì)分為3組，即地塞米松組(A組)、托烷司瓊組(B組)和地塞米松聯(lián)合托烷司瓊組(C組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：排除吸煙，有胃腸道疾病、血象異常及其他系統(tǒng)疾病史患者。A組:男18例，女22例，平均年齡(49.4±12.54)歲；B組:男23例，女17例，平均年齡(51.7±10.22)歲；C組:男21例，女19例，平均年齡(53.5±12.12)歲。3組組間患者年齡、性別、手術(shù)種類及手術(shù)時(shí)間經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 試驗(yàn)方法及分組處理

3組患者術(shù)前行常規(guī)宣教，術(shù)中醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素、止血藥、制酸、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對(duì)癥治療，術(shù)后24h內(nèi)拔除氣管插管，停止胃腸減壓并開放鼻飼飲食。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。麻醉方法：3組患者均采用以下麻醉方法，全身麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射丙泊酚2.0mg·kg-1，舒芬太尼，效應(yīng)室靶控濃度0.3mg·kg-1，順式阿曲庫銨0.2mg·kg-1，全身麻醉維持采用丙泊酚2.5～3.0mg·kg-1，舒芬太尼效應(yīng)室靶控濃度0.25～0.3μg·L-1，維持腦電雙頻指數(shù)50～55，根據(jù)需要追加順式阿曲庫銨。地塞米松組患者在全身麻醉誘導(dǎo)后靜脈注射地塞米松5.0mg，托烷司瓊組患者在麻醉結(jié)束前，靜脈注射托烷司瓊4.0mg，地塞米松聯(lián)合托烷司瓊組患者,在全身麻醉誘導(dǎo)后靜脈注射地塞米松5.0mg[5]，并在麻醉結(jié)束前靜脈注射托烷司瓊4.0mg。術(shù)后3組患者均給予靜脈自控鎮(zhèn)痛，曲馬多24mg·kg-1[6]。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

惡心為胃部不適、想吐的感覺；干嘔為有嘔吐動(dòng)作但無胃內(nèi)容物吐出；嘔吐為吐出胃內(nèi)容物，發(fā)作時(shí)間<5min記錄為1次嘔吐，記錄患者術(shù)后 0～48h嘔吐發(fā)生情況，包括發(fā)生嘔吐患者的例數(shù)及發(fā)生嘔吐患者的嘔吐次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間比較調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P<0.017。

2 結(jié)果

3組嘔吐發(fā)生率分別為A組30%、B組25%、C組5%。術(shù)后 0～48hA組患者發(fā)生嘔吐發(fā)生率顯著多于C組(P<0.05)，且B組發(fā)生嘔吐發(fā)生率顯著多于C組(P<0.017)，但A組和B組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

快速康復(fù)外科是一種較新的外科理念，是指在圍術(shù)期綜合應(yīng)用各種已證實(shí)有效的措施，以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，能影響患者術(shù)后炎性反應(yīng)及免疫功能，維護(hù)細(xì)胞免疫穩(wěn)態(tài)，加速術(shù)后康復(fù)降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率?；颊逷ONV自身的危險(xiǎn)因素主要包括以下4個(gè)方面:女性、既往PONV或暈動(dòng)癥病史、不吸煙、年齡在50歲以下[7]。本實(shí)驗(yàn)中性別及年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，既往無PONV病史，暈動(dòng)癥病史不詳，如吸煙者術(shù)前均戒煙7d及以上。因本實(shí)驗(yàn)重在比較各組間差異，并已確認(rèn)各組具有可比性，所以PONV的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分?jǐn)?shù)未加入相關(guān)性分析。

表1 3組患者48h內(nèi)術(shù)后嘔吐發(fā)作情況[例(%)]

組別嘔吐是否 合計(jì)A組12(30.0)29(70.0)40B組10(25.0)30(75.0)40C組2(5.0)37(95.0)40整體比較:χ2,P8.750a ,0.013兩兩比較:χ2,P? A vs B 0.251a ,0.617A vs C 8.658a, 0.003B vs C 6.275a, 0.012

注：整體比較P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;組間比較調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P<0.017，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

曲馬多是臨床常用的激動(dòng)型非阿片強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物, 其鎮(zhèn)痛作用是通過刺激μ受體,調(diào)節(jié)中樞單胺能抑制疼痛通路達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng), 對(duì)生理功能影響較小,不引起組胺釋放，本實(shí)驗(yàn)采用術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的合適劑量[6]。聯(lián)合方案中的托烷司瓊屬于5-羥色胺受體阻滯劑，具有較好的鎮(zhèn)吐作用，無椎體外系不良反應(yīng)，對(duì)外周神經(jīng)元和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5-HT3受體是高選擇性抑制劑，具有雙重強(qiáng)效鎮(zhèn)吐作用，是目前臨床預(yù)防和治療PONV的一線藥物[8]。地塞米松起效時(shí)間較長，而托烷司瓊起效時(shí)間相對(duì)較短，本實(shí)驗(yàn)中地塞米松組和托烷司瓊組分別于麻醉誘導(dǎo)后和手術(shù)結(jié)束前給藥，其術(shù)后嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與兩組血藥濃度達(dá)到峰值的時(shí)間差別不大有關(guān)。由于患者全麻中使用了阿片類藥物，術(shù)后使用了鎮(zhèn)痛藥物曲馬多[9]，患者實(shí)施的是口腔內(nèi)的手術(shù)，這些因素都有可能增加術(shù)后嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)，所以本實(shí)驗(yàn)中的地塞米松及托烷司瓊用量均采用了推薦的較高劑量。本實(shí)驗(yàn)參考了以往文獻(xiàn)提到的給藥時(shí)間，但未進(jìn)一步研究給藥的最佳劑量，需在后續(xù)實(shí)驗(yàn)中做進(jìn)一步比較和總結(jié)。因?qū)嶒?yàn)藥物已被證實(shí)有效，未做完全空白對(duì)照，只進(jìn)行了不同藥物干預(yù)組的比較，地塞米松組和托烷司瓊組嘔吐發(fā)生率分別為30%和25%，并處于相對(duì)較低水平，符合前人研究的數(shù)據(jù)。

本研究觀察患者術(shù)后托烷司瓊聯(lián)合地塞米松多模式的應(yīng)用效果，以探討其對(duì)預(yù)防口腔頜面外科手術(shù)患者術(shù)后嘔吐的有效性。結(jié)果顯示口腔頜面外科手術(shù)的患者采用地塞米松聯(lián)合托烷司瓊，減輕了術(shù)后患者術(shù)后嘔吐的發(fā)生率，取得了良好的效果，對(duì)促進(jìn)患者快速康復(fù)起到了有益的作用。