黃力鵬 陳芒芒 潘 駿

(溫州醫(yī)科大學定理臨床學院(溫州市中心醫(yī)院)骨科 溫州 325000)

老年股骨粗隆間骨折是臨床常見的一種骨科疾病，大多由于間接外力引起，臨床表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛等癥狀，大大降低了患者的生活質(zhì)量[1～2]。目前，老年股骨粗隆間骨折通常采用PFNA內(nèi)固定術進行治療，術后由于多方面因素影響，患者極易出現(xiàn)骨折移位、髖部深部感染、畸形愈合等并發(fā)癥，導致治療失敗，使患者的病情嚴重加劇[3～4]。為了提高老年股骨粗隆間骨折的PFNA治療效果，本文以我院2015年1月～2017年6月期間收治的78例采用PFNA治療的老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象，分析其內(nèi)固定失效的原因，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在我院2015年1月～2017年6月期間收治的老年股骨粗隆間骨折患者中抽取78例，均采用PFNA內(nèi)固定術進行治療。在本研究患者中，男38例，女40例；年齡60～82歲，平均年齡為(69.74±8.65)歲；根據(jù)Evans分型，Ⅰ型10例，Ⅱ型20例，Ⅲ型22例，Ⅳ型16例，Ⅴ型10例。本實驗內(nèi)容符合我院倫理委員會審核標準，所有參與研究的患者或其家屬均已自愿簽署知情同意書，排除臨床資料不完整、惡性腫瘤、臨床依從性較差以及精神疾病患者。

1.2 方法

患者取平臥位，采用硬膜外麻醉，常規(guī)消毒后，使用C臂機透視下牽引患肢使骨折復位，然后在股骨大粗隆上方外側(cè)處行長約4cm左右的縱形切口，使患者的股骨大粗隆頂點充分顯示出來并在頂點處插入導針至髓腔內(nèi)；安裝瞄準器，將克氏針通過股骨頸打入，通過C臂機透視，確定克氏針位置正確后進行鉆孔、攻絲，再將螺旋刀片打入對螺釘加壓，保證螺釘所在位置和深度合適；最后，遠端瞄準器完成安裝之后，將2個遠端鎖釘置入，再通過正位和側(cè)位透視觀察復位情況，確定復位正確、螺旋刀片和鎖定位置、深度合適后，對切口進行止血縫合。

1.3 觀察指標

本研究患者治療后6～12個月對其進行隨訪，統(tǒng)計內(nèi)固定失效的例數(shù)，并對其失敗原因進行分析，并根據(jù)其失敗原因分析相應的處理措施。內(nèi)固定失效評價標準：(1)頭頸切割股骨頸、髖內(nèi)翻；(2)螺旋刀片穿入髖關節(jié)；(3)術中、術后股骨近端骨折；(4)螺旋刀片退釘；(5)感染；(6)骨折不愈合；(7)內(nèi)固定折斷。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)通過SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行處理，以χ2檢驗計數(shù)資料n(%)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PFNA治療結(jié)果

對本研究78例患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)治療失敗的患者有7例，其中螺旋刀片切出3例，髖內(nèi)翻畸形2例，股骨近端骨折1例，螺旋刀片退出1例，未見術后骨折不愈合、內(nèi)固定折斷及感染，總失敗率為8.9%。在Evans分型上，Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ級患者的治療失敗率高于Ⅰ、Ⅱ級患者，其差異具有顯著性(P<0.05)，見表1。

表1 不同Evans分型的治療失敗例數(shù)

組別例數(shù)螺旋刀片切出髖內(nèi)翻畸形股骨近端骨折螺旋刀片退出Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ級483(6.25%)2(4.17%)0(0.00%)0(0.00%)Ⅰ、Ⅱ級300(0.00%)0(0.00%)1(3.33%)1(3.33%)χ25.16P0.02

2.2 內(nèi)固定失效原因分析

在內(nèi)固定失效原因上，螺旋刀片切出占比(42.85%)高于髖內(nèi)翻(28.57%)、股骨近端骨折(1.42%)及螺旋刀片退出(1.42%)。

3 討論

表2 治療失敗原因?qū)Ρ惹闆r

失敗原因例數(shù)占比螺旋刀片切出342.85%髖內(nèi)翻228.57%股骨近端骨折11.42%螺旋刀片退出11.42%

在老年人股骨粗隆間骨折治療中，由于保守治療的康復時間過長，極易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，影響其生活質(zhì)量，因此，手術療法是其首先治療方法[5～6]。PFNA是老年人股骨粗隆間骨折治療中使用較為廣泛的一種手術方法，其能夠有效復位骨折，且具有加壓、抗旋轉(zhuǎn)的效果，對患者骨折愈合具有很大的優(yōu)勢[7～8]。然而由于多方面因素的影響，PFNA術后易產(chǎn)生并發(fā)癥導致治療失敗，對其臨床療效產(chǎn)生很大的不利影響。

在本研究中，78例行PFNA治療術的老年股骨粗隆間骨折患者有7例出現(xiàn)內(nèi)固定失效(8.9%)。根據(jù)患者的臨床資料顯示，Evans分型中Ⅲ級及其以上的治療失敗率(10.41%)明顯高于Ⅰ、Ⅱ級(6.67%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這是由于Ⅲ級及其以上患者的股骨粗隆內(nèi)側(cè)結(jié)構被破壞，骨折較不穩(wěn)定，在實施PFNA治療術時需要患肢內(nèi)收，容易破壞股骨內(nèi)側(cè)支撐，加大骨折程度，進而導致治療失敗。在內(nèi)固定失效原因上，螺旋刀片切出占比(60.00%)高于髖內(nèi)翻(6.67%)、股骨近端劈裂骨折(6.67%)及螺旋刀片退出(13.33%)，螺旋刀片切出是老年股骨粗隆間骨折最為常見的并發(fā)癥。曹興兵等[8]回歸性分析認為尖頂距TAD≥25mm是內(nèi)固定失敗的獨立危險因素 (P<0.05)。TAD過大以及螺旋刀片未在位于張力骨小梁與壓力骨小梁交叉部的下方及Ward三角區(qū)均導致內(nèi)固定切出股骨頭或失效。引起髖內(nèi)翻原因：(1) Ⅲ、Ⅳ型嚴重粉碎骨折、伴小粗隆骨折、股骨距前或后骨缺損及缺乏前內(nèi)側(cè)支撐；(2)未達到解剖復位, 內(nèi)外旋或前后成角移位都可能發(fā)生髖內(nèi)翻；(3)過早負重并且骨折不穩(wěn)定。引起股骨近端劈裂骨折的原因與術前未予完善檢查發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折線，髓內(nèi)釘長度不夠，術中操作用力過大等有關。

綜上所述，PFNA內(nèi)固定術在老年股骨粗隆間骨折治療中內(nèi)固定失效原因較多，針對老年患者的特殊性，術前需要對參照患者的實際病情，如骨骼質(zhì)量、骨折分型，制定具有針對性的手術方案和康復計劃，選擇最佳的內(nèi)固定，提高術中操作技術，進而降低術后內(nèi)固定失敗率。