鄒向南，管四炎

衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院骨科，浙江 324000

椎體壓縮性骨折作為一種高齡骨質(zhì)疏松性人群最為嚴重且常見的疾病，其治療方式的選擇仍是臨床脊柱外科研究的重要課題。有研究報道指出，全球每年新發(fā)的椎體壓縮性骨折患者約為140萬例，導致患者脊柱矢狀位失去平衡，個人生活受到極大的影響，給患者帶來極大的痛苦［1］。亦有研究提出，內(nèi)固定與開放手術(shù)進行聯(lián)合治療存在一定的弊端，因其術(shù)式給患者帶來二次傷害，且術(shù)后對椎體活動度造成極大影響［2］。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）作為一種微創(chuàng)技術(shù)，將骨水泥注入患椎內(nèi)促進椎體高度恢復并增強患椎強度，進而達到穩(wěn)定脊柱的目的，但存在術(shù)后骨水泥滲漏等并發(fā)癥，導致患者軟組織受損與神經(jīng)根壓迫，部分患者會發(fā)生肺栓塞的情況［3-5］。因此，降低術(shù)后骨水泥滲漏的風險，對臨床療效的提高有著重要的意義。有研究報道表明，PVP術(shù)中選擇高黏度骨水泥進行修復有助于降低發(fā)生骨水泥滲漏的風險，但缺乏臨床對照研究［6］。本研究回顧性分析2014年1月—2015年3月采用PVP治療的椎體壓縮性骨折患者的臨床資料，對比高黏度和低黏度骨水泥對椎體壓縮性骨折患者疼痛緩解、脊柱功能改善及術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①臨床與影像學確診為骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折；②椎體后壁完整，腰椎壓縮程度＜ 75%，胸椎壓縮程度＜ 50%，椎體塌陷引起椎管受壓程度＜ 20%；③耐受PVP手術(shù)；④手術(shù)前后臨床及影像學資料完整。排除標準：①MRI檢查提示未見神經(jīng)根與脊髓損傷癥狀；②伴有其他椎體疾病，如嚴重椎體腫瘤等；③凝血功能異常；④成骨性轉(zhuǎn)移瘤；⑤長時間服用激素；⑥伴有嚴重精神性疾病，治療依從性較差。

根據(jù)以上納入和排除標準，本研究共納入患者90例，其中早期45例術(shù)中采用低黏度骨水泥（L組），后期45例采用高黏度骨水泥（H組）。2組患者術(shù)前均行骨密度檢查，均提示有骨質(zhì)疏松改變（表1）。2組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及骨折部位差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 臨床資料Tab.1 Clinical data

1.2 手術(shù)方法

L組采用低黏度聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥（MENDEC Spine，Tecres S.P.A公司，意大利），H組采用高黏度PMMA骨水泥（PALACOS R+G，Hemeus Medical GmbH公司，德國）?；颊呷「┡P位懸空胸腹部，常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，用利多卡因?qū)甲堤幤つw進行局部麻醉，在C形臂X線機透視下進行手術(shù)操作；術(shù)中對患者心率、血壓及血氧飽和度進行實時監(jiān)測。在正位透視下小心進針，并在患椎左側(cè)椎弓根將穿刺針插進椎體直至椎弓根外上緣位置，并進行二次透視確定位置良好。將拉絲期骨水泥在C形臂X線機透視下注入患椎內(nèi)（椎體前中1/3）。術(shù)后囑患者維持仰臥位1 h，同時對患者生命體征進行密切監(jiān)測。

1.3 觀察指標及療效評價

采用視覺模擬量表（VAS）評分［7］對2組患者手術(shù)前后腰椎疼痛情況進行評估，0分為無疼痛感，10分為劇烈疼痛。采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［8］對2組患者術(shù)后脊柱功能改善情況進行評估，滿分為45分，分值越高表示脊柱功能障礙越嚴重。術(shù)后進行影像學檢查，對2組患者術(shù)后骨水泥滲漏及骨水泥肺栓塞的發(fā)生情況進行評估。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用表示，并采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2組患者均順利完成手術(shù)治療，術(shù)后隨訪1～2（1.63±0.13）年。2組患者骨水泥注入量差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）。2組患者術(shù)前VAS評分和ODI差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）；2組患者術(shù)后VAS評分及ODI與術(shù)前相比均顯著改善，且H組均優(yōu)于L組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05，表2）。H組骨水泥滲漏發(fā)生率（1/45，2.22%）低于L組（7/45，15.56%），差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。L組術(shù)后5例患者（11.11%）發(fā)生面色蒼白、胸痛、呼吸困難、惡心、嘔吐及暈厥等情況，經(jīng)X線檢查確診為骨水泥肺栓塞，而H組術(shù)后未發(fā)生骨水泥肺栓塞。對L組5例肺栓塞患者給予呼吸支持、血流動力學支持、擴血管藥物、溶栓及抗凝藥物治療，治療后患者明顯好轉(zhuǎn)。典型病例影像學資料見圖1，2。

表2 手術(shù)前后VAS評分及ODITab.2 Comparison of VAS scores and ODI of 2 groups before and after operation

圖1 H組典型病例影像學資料Fig.1 Imaging data of a typical case of group H

圖2 L組典型病例影像學資料Fig.2 Imaging data of a typical case of group L

3 討 論

椎體壓縮性骨折在老年群體中的發(fā)生率較高，且伴隨著人口老齡化的不斷進展，發(fā)生椎體壓縮性骨折的人數(shù)日趨增多。椎體壓縮性骨折引起的疼痛與脊柱畸形對患者的日常生活造成極大影響，并可能造成肺炎、肺不張與深靜脈血栓等，致使患者失去日常生活自理能力，甚至對其生命安全造成極大威脅。

PVP的根本是利用骨水泥實現(xiàn)穩(wěn)定脊柱的目的，消除或緩解患者腰背部或胸背部的疼痛［9］。骨水泥椎旁血管滲漏是PVP術(shù)后常見并發(fā)癥之一，由于缺乏典型的臨床癥狀，骨水泥容易進入患者血循環(huán)，導致肺栓塞及神經(jīng)受損等心肺并發(fā)癥［10］。PVP術(shù)后骨水泥滲漏的發(fā)生率為25% ～ 60%，如通過CT評估滲漏率約為85%［11］。有研究表明，骨水泥黏度是骨水泥椎旁血管滲漏的重要影響因素，應(yīng)用高黏度骨水泥有助于降低發(fā)生骨水泥椎旁血管滲漏的風險［12］；低黏度骨水泥在PVP術(shù)中能短時間內(nèi)減輕患者的疼痛感，然而發(fā)生椎旁滲漏與靜脈滲漏的風險仍較高［13］。

分析其原因，低黏度骨水泥注射時間較短，凝固時間有限，導致其注入椎管時滲漏的發(fā)生率較高；并且骨水泥聚合產(chǎn)熱灼傷鄰近組織，尤其是給神經(jīng)根與脊髓帶來不可逆的灼傷，并且對椎體內(nèi)骨細胞造成灼傷，不利于骨折愈合。高黏度骨水泥在調(diào)制期間僅出現(xiàn)少量氣泡，同時由于注射時間較長、注射可控制性高、凝固溫度較低且瞬間黏度高，有助于預(yù)防骨水泥對周圍組織的損傷，避免或降低肺栓塞及神經(jīng)受損發(fā)生的風險；并且因高黏度骨水泥能夠在短時間內(nèi)凝固，有助于提高其力學強度，提高椎體的穩(wěn)定性；此外，通過手動液壓泵可將高黏度骨水泥在短時間內(nèi)注入患椎，在壓縮椎體內(nèi)聚合成團簇狀，起到良好的膨復效果，而且使用彎曲斜口穿刺針注射骨水泥定向可控性好，使骨水泥集中在患椎前中部，進而獲得更為理想的填充效果。本研究結(jié)果與既往研究報道［14］結(jié)果一致，亦顯示高黏度骨水泥組在術(shù)后VAS評分、ODI、骨水泥滲漏率及栓塞發(fā)生率等方面優(yōu)于低黏度骨水泥組，說明高黏度骨水泥能夠有效減輕椎體壓縮性骨折患者術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏與肺栓塞的風險，明顯緩解患者疼痛，有效改善患者脊柱功能，在較高的力學強度下，有助于術(shù)后椎體穩(wěn)定、骨折愈合。

亦有研究提出不同觀點，認為骨水泥的黏度對椎旁滲漏的發(fā)生率影響較小，并且骨水泥椎旁滲漏的發(fā)生主要與椎體周圍骨皮質(zhì)碎裂有關(guān)［15］。本研究與既往研究報道存在分歧，原因可能為既往研究僅探討骨水泥椎旁或椎間盤滲漏的發(fā)生率，并且可能因骨折引起穿刺針穿透軟骨終板或軟骨終板斷裂，造成骨水泥滲透入椎間盤，引起滲漏。本研究發(fā)生骨水泥滲漏的例數(shù)較少，故采取總體滲漏率進行比較，亦有可能因病例入組發(fā)生偏倚而出現(xiàn)誤差。另外，低黏度骨水泥易滲透入骨小粱發(fā)生滲漏，但能夠起到微觀絞鎖的作用；高黏度骨水泥有良好的長鏈結(jié)構(gòu)，但混合后維持液態(tài)的時間有限，需要采取專用注射器及特制液壓在指定時間內(nèi)進行操作，其散布程度對椎體穩(wěn)定性的影響還有待探討。

綜上所述，PVP術(shù)中應(yīng)用高黏度骨水泥在緩解患者疼痛、改善脊柱功能及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)于使用低黏度骨水泥。