葛 晨，陳 哲，鄭月煥，曹 鵬

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院骨科，上海 201801

2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院骨科，上海 200025

胸腰椎壓縮性骨折，尤其是骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折，會(huì)導(dǎo)致慢性腰背痛、后凸畸形、姿勢(shì)受限和腰背肌繼發(fā)性疲勞，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康［1］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)老年性胸腰椎壓縮性骨折的發(fā)生率高達(dá)14.2%［2］。對(duì)于骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的治療，除了傳統(tǒng)的非手術(shù)治療外，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）已在臨床得以廣泛應(yīng)用。該術(shù)式能迅速緩解患者疼痛，恢復(fù)壓縮椎體的幾何學(xué)形態(tài)，避免長(zhǎng)期的姿勢(shì)受限和腰背肌疲勞。

雖然骨質(zhì)疏松是椎體壓縮性骨折的重要危險(xiǎn)因素之一，但并不是所有的椎體壓縮性骨折均有明顯的骨質(zhì)疏松［3］。在臨床實(shí)踐工作中筆者發(fā)現(xiàn)，一部分無(wú)明顯暴力外傷史的中老年胸腰椎壓縮性骨折患者，其骨密度僅略有下降甚至正常?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治?016年6月—2017年1月采用PKP治療的胸腰椎壓縮性骨折患者的臨床資料，觀察并比較PKP對(duì)不同骨密度下椎體壓縮性骨折的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞ 50歲；②采用PKP治療的單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折；③影像學(xué)評(píng)估為新鮮骨折或骨折未完全愈合；④均有腰背痛；⑤無(wú)高能量外傷病史；⑥隨訪時(shí)間＞ 6個(gè)月且資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有良惡性腫瘤或其他感染因素導(dǎo)致的病理性椎體骨折；②影像學(xué)提示存在椎體后壁破裂、椎管內(nèi)占位。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共納入72例患者，根據(jù)術(shù)前患者腰椎平均骨密度T值，將患者分為骨密度正常組（T值＞ -1，A組），骨密度下降組（-1≥T值≥-2.5，B組）和骨質(zhì)疏松組（T值＜ -2.5，C組）［4］。各組患者一般資料見(jiàn)表1。

表1 一般資料Tab.1 General data

1.2 評(píng)價(jià)治療

采用疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分［5］評(píng)價(jià)各組患者術(shù)前術(shù)后疼痛程度。術(shù)前術(shù)后分別拍攝以傷椎為中心的腰椎正側(cè)位X線片，以壓縮椎體的楔形角（傷椎上終板連線與下終板連線間的夾角）表示椎體的幾何學(xué)形狀；以包含傷椎上下2個(gè)椎體的三節(jié)段后凸角（傷椎上位椎體上終板連線和下位椎體下終板連線間的夾角）評(píng)價(jià)脊柱后凸畸形程度。記錄并比較各組術(shù)后骨水泥滲漏（骨水泥滲漏的標(biāo)準(zhǔn)是椎體內(nèi)骨水泥的彌散超過(guò)上下終板和椎體前后緣到達(dá)椎體外判定為骨水泥滲漏［6］）的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用表示，3組之間的計(jì)量資料比較采用ANOVA分析，而后采用Bonferroni檢驗(yàn)行兩兩之間的組間比較。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，3組之間的比較采用Fisher檢驗(yàn)。以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后VAS評(píng)分、楔形角和后凸角均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表2）。C組VAS評(píng)分及楔形角改善程度顯著優(yōu)于A組和B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表2），但A、B組間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，表2）。3組間后凸角改變程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，表2）。A、B和C組的骨水泥滲漏率分別為12.5%（2/16）、7.4%（2/27）和17.2%（5/29），3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

表2 各組VAS評(píng)分、楔形角和后凸角的矯正程度Tab.2 Improvement of VAS score，wedge angle and kyphosis angle in every group

3 討 論

一系列臨床和基礎(chǔ)研究均表明骨密度是PKP治療椎體壓縮性骨折時(shí)重要的獨(dú)立預(yù)后因素。錢(qián)東陽(yáng)等［7］的研究表明，患者骨密度越低，其PKP術(shù)后的骨水泥填充滿(mǎn)意率越高，但并發(fā)癥發(fā)生率在不同骨密度患者間未見(jiàn)明顯差異。張亮等［8］報(bào)道椎體骨密度與椎體內(nèi)骨水泥彌散體積密切相關(guān)，骨密度越高，彌散體積越大。對(duì)影響PKP術(shù)后療效的一系列因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)多因素分析可知，骨密度對(duì)椎體幾何學(xué)畸形矯正的影響較大，是一個(gè)重要的評(píng)測(cè)因素［9］。而本研究進(jìn)一步論證了骨密度越低的患者，其腰背痛和幾何學(xué)畸形緩解均更加明顯。

生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)也佐證了骨密度對(duì)PKP術(shù)后療效的影響。Heini等［10］采用離體人椎體組織觀察骨水泥注射后椎體強(qiáng)度和剛度恢復(fù)，發(fā)現(xiàn)骨密度與強(qiáng)度和剛度的恢復(fù)呈顯著的負(fù)相關(guān)，即隨著骨密度的降低，術(shù)后強(qiáng)度和剛度的恢復(fù)越大。采用“椎體-椎間盤(pán)-椎體”復(fù)合結(jié)構(gòu)也證實(shí)了骨密度在骨水泥填充后椎體生物力學(xué)恢復(fù)中的作用。椎體強(qiáng)度和剛度的恢復(fù)，一方面能夠減少“椎體骨折微動(dòng)”導(dǎo)致的疼痛，另一方面也能顯著緩解椎體幾何學(xué)畸形。因此，綜合體外生物力學(xué)和本研究結(jié)果可知，骨密度越低的患者，其采用PKP的適應(yīng)證越明確，術(shù)后效果也越好。

PKP術(shù)后骨水泥滲漏是該術(shù)式常見(jiàn)的并發(fā)癥，尤其當(dāng)骨水泥滲漏到椎管內(nèi)或者靜脈內(nèi)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致十分嚴(yán)重的后果。Gao等［11］報(bào)道骨質(zhì)疏松患者行PKP治療的骨水泥滲漏率較高，因而使諸多臨床醫(yī)師在采用PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折時(shí)存在猶豫。但本研究結(jié)果表明，雖然骨質(zhì)疏松組的骨水泥滲漏率略有升高，但與其他2組比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且既往的研究也表明，影響術(shù)后骨水泥滲漏的主要因素是術(shù)前椎體壓縮程度及是否存在骨皮質(zhì)裂隙，與骨水泥關(guān)聯(lián)性不大［12］。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者，采用PKP治療并不會(huì)增加骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。

另一方面，本次研究結(jié)果再次驗(yàn)證了PKP對(duì)各種骨密度的椎體壓縮性骨折均有較好的治療效果［13］，表現(xiàn)為對(duì)疼痛和幾何學(xué)畸形均有較好的改善作用?，F(xiàn)階段，關(guān)于PKP緩解疼痛的機(jī)制解釋有以下幾種。①骨水泥凝固過(guò)程中，由于熱量的產(chǎn)生，對(duì)神經(jīng)末梢產(chǎn)生一定的燒灼作用，進(jìn)而緩解疼痛；②椎體壓縮性骨折后會(huì)導(dǎo)致人體的重力軸線前移，而為了保持人體姿勢(shì)的平衡，腰背部肌肉會(huì)長(zhǎng)期處于過(guò)度收縮狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致腰背部慢性疼痛。PKP通過(guò)恢復(fù)椎體的幾何形態(tài)，以緩解腰背部的疼痛。除了緩解疼痛外，PKP也可恢復(fù)壓縮椎體的幾何學(xué)形態(tài)。其可能的機(jī)制：壓縮性骨折的椎體內(nèi)往往存在微小骨質(zhì)“裂隙”，使椎體內(nèi)部存在一定的微動(dòng)空間，在過(guò)伸位時(shí)，傷椎周?chē)能浗M織通過(guò)牽拉和撐開(kāi)作用使壓縮椎體的幾何學(xué)形態(tài)得以恢復(fù)［14］，之后插入的內(nèi)源性球囊撐開(kāi)器可進(jìn)一步恢復(fù)椎體的幾何學(xué)形態(tài)，最后通過(guò)骨水泥的固定作用可以防止撐開(kāi)的椎體再度塌陷。對(duì)骨質(zhì)疏松患者而言，由于其骨質(zhì)內(nèi)空隙較大［7］，術(shù)后椎體幾何學(xué)復(fù)位的效果更好。

在本研究中，楔形角和后凸角的矯正雖然存在一定的相關(guān)性，但兩者之間并不存在必然的關(guān)聯(lián)性，表現(xiàn)為C組楔形角糾正顯著優(yōu)于A、B組，但后凸角的糾正3組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因在于后凸角是測(cè)量3個(gè)椎體（上位椎體、傷椎、下位椎體）的后凸畸形角度，該角度除了受到傷椎壓縮角度影響外，椎體間的椎間盤(pán)狀態(tài)、3個(gè)椎體間的前后縱韌帶狀態(tài)乃至局部腰背部肌肉狀態(tài)均會(huì)影響其矯正程度。因此，某些患者楔形角的矯正會(huì)伴隨有后凸角的改善；但某些患者楔形角矯正后，其后凸角并沒(méi)有明顯的改善。

雖然中老年人的椎體骨折多為骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，但并不是所有的椎體壓縮性骨折均為骨質(zhì)疏松性的［3］。根據(jù)生物力學(xué)的觀點(diǎn)，椎體壓縮性骨折產(chǎn)生的根本原因?yàn)樽刁w承受的應(yīng)力超過(guò)自身的最大承受能力。除了骨質(zhì)疏松這一因素會(huì)導(dǎo)致椎體的剛度和硬度顯著下降外，其他因素，如已存在椎體幾何學(xué)形變［15］、脊柱重力軸線改變等［16］，也會(huì)導(dǎo)致椎體壓縮性骨折。本研究結(jié)果表明，即使患者的骨密度僅有部分下降甚至正常，PKP也能顯著緩解這些患者的腰痛和糾正椎體的幾何學(xué)畸形，只是效果略差于骨質(zhì)疏松的患者。

綜上，對(duì)于不同骨密度胸腰椎壓縮性骨折患者，PKP均能顯著緩解其腰背痛，并能不同程度地糾正壓縮椎體的幾何學(xué)畸形，且對(duì)骨質(zhì)疏松性的椎體壓縮性骨折臨床療效更好并且骨水泥的滲漏率也未顯著上升。