廖芳菊，周靜冬*，虞堅(jiān)爾，徐文斐，田冬梅，呂 琦

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071；2.上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院，上海 200060；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062）

平喘方是徐氏兒科傳人虞堅(jiān)爾教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)制的經(jīng)驗(yàn)方，臨床應(yīng)用多年，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，本方在全國范圍推廣應(yīng)用，解決哮喘患兒疾苦。此方立足于哮喘發(fā)病之本“痰瘀互結(jié)”，立祛痰化瘀，宣肺降氣之法，標(biāo)本兼治。本研究在寒性哮喘、熱性哮喘、外寒里熱3個(gè)證型發(fā)作期基礎(chǔ)辨證治療上聯(lián)合平喘方進(jìn)行臨床療效的觀察，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均為2014年1月－2015年10月期間上海市中醫(yī)醫(yī)院就診的200例急性哮喘發(fā)作期（輕、中度）患兒，隨機(jī)分為觀察組、對照組，每組100例。觀察組因搬家及不確定因素中斷治療6例，患腎病、腦炎各1例，合并用激素者2例；對照組因轉(zhuǎn)學(xué)、不確定因素失訪5例，患心肌炎1例，合并用激素者4例。實(shí)際完成本次臨床觀察病例數(shù)為180例，其中觀察組、對照組各90例。2組患兒治療前兩組性別、年齡、中醫(yī)證候、癥狀總分、FEV1數(shù)值、FEV1預(yù)計(jì)值、FEV1/FVC預(yù)計(jì)值、PEF數(shù)值、PEF預(yù)計(jì)值等比較（P＞0.05），無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2016年中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組制定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[1]、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？菩合\療方案[2]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）5～16歲的患兒；2）處于哮喘發(fā)作期，病情程度屬輕、中度者； 3）發(fā)作期3 d內(nèi)未進(jìn)行本方案外的其他治療；4）無其他肺部疾病或嚴(yán)重心、肝、腎疾病； 5）家長及患兒知曉并愿意配合治療、檢查、隨訪等協(xié)議。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡在5歲以下，16歲以上的患者；3）病情處于非輕度、中度的哮喘發(fā)作期；4）病程超過3 d，或病程在3天以進(jìn)行本方案外的其他治療；5）已知對該類藥物或觀察用藥中某味中藥過敏者；6）合并其他肺部疾病或合并嚴(yán)重心、肝、腎等疾病者；7）患兒和家長不能配合。

2 治療方法

觀察組用平喘方（炙麻黃、苦杏仁、桃仁、萊菔子、紫蘇子、地龍、黃芩、椒目、甘草等）為基礎(chǔ)，隨癥加減，寒性哮喘用平喘方合小青龍湯加減；熱性哮喘用平喘方合麻杏石甘湯加減；外寒里熱型哮喘用平喘方合大青龍湯加減。對照組寒性哮喘用小青龍湯加減；熱性哮喘用麻杏石甘湯加減；外寒里熱哮喘用大青龍湯加減；2組療程均為1周，以上藥物為江陰制藥廠的顆粒劑，1劑/d，分2～3次口服，治療期間若合并感染可用相應(yīng)抗生素。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.1 癥狀分級量化標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療哮病的臨床研究指導(dǎo)原則》[3]（2003）制定。1） 喘息：無（0分）；I度發(fā)作偶有，不影響睡眠及活動（2分）；Ⅱ度發(fā)作較頻繁，但不影響睡眠，活動后喘息加?。?分）；Ⅲ度發(fā)作明顯，且影響睡眠和活動（6分）。2）哮鳴音：無（0分）；I度偶可聞及（2分）；Ⅱ度兩肺散在（4分）；Ⅲ度兩肺滿布（6分）。3）氣短：無（0分）；I度動則說話間斷（2分）；Ⅱ度安靜時(shí)說話間斷，但能成句（4分）；Ⅲ度僅能說短語（6分）。4）胸悶：無（0分）；I度偶有發(fā)作，程度輕（2分）；Ⅱ度較頻繁，但不影響睡眠（4分）；Ⅲ度明顯，影響睡眠或活動（6分）。5）咳嗽：無（0分）；I度間斷咳嗽（2分）；Ⅱ度頻繁咳嗽，不影響休息和睡眠（4分）；Ⅲ度晝夜頻繁咳嗽或陣，影響休息和睡眠（6分）。6）咯痰：無（0分）；I度少量，或偶有痰聲（2分）；Ⅱ度有痰，時(shí)有咯出（4分）；Ⅲ度痰聲重濁，喉中痰聲漉漉，咯痰量多（6分）。

3.2 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療哮病的臨床研究指導(dǎo)原則》[3]（2003）制定。臨床控制：治療后臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：治療后臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%＜95%；有效：治療后臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%＜70%；無效：治療后臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

3.3 療效性觀測指標(biāo) 1）主要癥狀體：喘息、胸悶、咳嗽、痰量、肺部哮鳴音改變等癥狀體征治療前后變化。2）肺功能治療前后變化。

3.4 統(tǒng)計(jì)分析方法 采用t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 治療后中醫(yī)證候積分改善率（%）比較 見表1。觀察組有效率為96.65%，對照組有效率為91.10%。療后2組中醫(yī)證候積分改善率（%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 治療后2組證候療效比較

4.2 治療后中醫(yī)單癥狀療效比較 見表2。治療后2組咳痰比較（P＜0.05），說明觀察組咯痰癥狀改善方面較對照組明顯。喘息、哮鳴音、胸悶、氣短、咳嗽方面2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 治療后中醫(yī)單癥狀療效比較（n = 90）

4.3 2組不同證型治療前后綜合臨床療效比較 見表3。2組不同證型治療前后綜合臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明2種治療方法對3個(gè)證型的哮喘急性發(fā)作期均有良好臨床療效。

表3 2組不同證型治療前后綜合臨床療效比較 例

4.4 治療后2組肺功能比較 見表4。治療后2組FEV1/FVC、PEF預(yù)計(jì)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明觀察組改善FEV1/FVC預(yù)計(jì)值、PEF預(yù)計(jì)值方面優(yōu)于對照組。余FEV1、FEV1預(yù)計(jì)值等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4.5 哮鳴音消失時(shí)間比較 見表5。治療后兩組哮鳴音消失時(shí)間比較（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明觀察組哮鳴音消失時(shí)間較對照組短。

表4 治療后2組肺功能比較（x± s ，n = 90）

表5 治療后2組哮鳴音消失時(shí)間比較（x± s ，n = 90）

4.6 寒性、熱性、外寒里熱證型治療后組間哮鳴音消失時(shí)間比較 見表6。觀察組寒性哮喘組與熱性哮喘、外寒里熱組比較哮鳴音消失時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明平喘方治療寒性哮喘在哮鳴音消失方面效果更佳。

表6 不同證型療后組間哮鳴音消失時(shí)間比較（x± s ，n = 90）

4.7 結(jié)論 1）治療后2組證候療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明觀察組改善率較對照組明顯；2）治療后2組咳痰比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示觀察組化痰效果較對照組顯著；3）治療后2組FEV1/FVC預(yù)計(jì)值、PEF預(yù)計(jì)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明觀察組改善FEV1/FVC預(yù)計(jì)值、PEF預(yù)計(jì)值方面優(yōu)于對照組；4）治療后2組哮鳴音消失時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示觀察組哮鳴音消失時(shí)間短于對照組；5）觀察組中寒性哮喘組哮鳴音消失時(shí)間短于熱性哮喘、外寒里熱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明本方藥治療寒性哮喘療效尤佳。

5 討論

哮喘急性發(fā)作期氣道壁水腫明顯，持續(xù)的氣道慢性炎癥可致氣道重塑改變，進(jìn)一步加重氣流阻塞并持續(xù)存在。現(xiàn)代研究顯示[4]，哮喘患兒氣道中存有大量細(xì)胞因子、多種細(xì)胞表面分子、免疫活性細(xì)胞、炎性細(xì)胞和炎性介質(zhì)等分泌物，與中醫(yī)的“伏痰” “宿痰”相類似，這些細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)，可刺激血小板的黏附聚集，損害機(jī)體免疫機(jī)制，進(jìn)一步加重氣道障礙，可理解為中醫(yī)的“瘀”。因此，哮喘急性發(fā)作期無論何種證型都存在痰瘀膠固、肺氣上逆的共性病機(jī)，而中醫(yī)化痰祛痰法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抗炎和改善氣道重塑有異曲同工之妙，故在哮喘急性發(fā)作期，除對證治療外，及早運(yùn)用化痰祛瘀之品可加快血流速度，減輕支氣管黏膜水腫，降低阻塞，從而起到平喘作用[5]。

根據(jù)哮喘發(fā)作期 寒性哮喘、熱性哮喘、外寒里熱3個(gè)證型具有的痰瘀膠結(jié)、肺氣上逆的共性特點(diǎn)，本研究在基礎(chǔ)辨證治療上聯(lián)合應(yīng)用平喘方進(jìn)行療效的觀察。結(jié)果顯示，觀察組中醫(yī)證候積分改善率、中醫(yī)藥化痰方面、FEV1/FVC預(yù)計(jì)值、PEF預(yù)計(jì)值方面均優(yōu)于對照組；觀察組改善哮鳴音消失時(shí)間短于對照組。說明共性病機(jī)結(jié)合個(gè)性證候辨證治療較單純辨證治療具有明顯的優(yōu)勢，體現(xiàn)了平喘方化痰對哮喘急性發(fā)作期的3個(gè)證型均有一定的臨床療效，亦驗(yàn)證了哮喘的急性發(fā)作期，無論何種證型，均存在痰瘀膠固的病機(jī)，運(yùn)用活血化瘀藥后療效更佳。

平喘方立足于痰瘀膠固的病機(jī)，具化痰祛瘀，宣肺降氣之功， 且現(xiàn)代大量動物、藥理實(shí)驗(yàn)等研究證明，平喘方能減少氣道炎癥滲出，改善氣道重塑[6-11]。《血證論》指出：“氣壅即水壅，氣即水故也。水壅即為痰飲，痰飲為瘀所阻，則愈沖犯肺經(jīng)……是以倚息不得臥也。須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀則痰水自消?！盵12]明確指出痰瘀伏于肺是哮喘宿根，治哮當(dāng)化痰撼瘀，恢復(fù)肺氣之宣發(fā)肅降，改善氣血循環(huán)。平喘方由炙麻黃、苦杏仁、萊菔子、紫蘇子、桃仁、地龍、黃芩、椒目、甘草組成，麻黃、杏仁、甘草為三拗湯，麻黃與苦杏仁相伍，一升一降，暢通肺部氣機(jī)，恢復(fù)肺的宣肺降氣、止咳平喘之功。椒目，苦寒之品有潤下之性，尤能降氣祛痰，利水平喘，使得痰水速消而截哮。萊菔子降氣化痰，體現(xiàn)了治痰先治氣，氣行痰自消。紫蘇子、桃仁有潤腸通便之功，根據(jù)肺與大腸相表里理論，痰瘀從大便得以分消。桃仁、地龍有活血通絡(luò)之功。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，升中有降，化痰以治其本，祛瘀以撼其根，氣機(jī)通暢，肺之宣發(fā)肅降復(fù)而諸癥自平。同時(shí)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示平喘方中的麻黃通過麻黃堿、偽麻黃堿、麻黃揮發(fā)油等發(fā)揮平喘作用[13-15]；苦杏仁提取物的平喘作用是通過抑制呼吸中樞和降低平滑肌的興奮程度而實(shí)現(xiàn)[16]；萊菔子通過其主要成分生物堿和黃酮發(fā)揮鎮(zhèn)咳、平喘作用，通過抗血栓、通便以實(shí)現(xiàn)祛頑痰而達(dá)到平喘[17]；地龍有改善氣道重塑、舒張支氣管、調(diào)節(jié)免疫及抗炎作用[18-21]；黃芩中的主要成分黃芩苷具有抗炎、改善氣道重塑的作用[22-23]；活血化瘀藥物能減輕氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性，并預(yù)防或減輕哮喘發(fā)作，其主要作用體現(xiàn)在減少嗜酸粒細(xì)胞滲出和炎癥遞質(zhì)分泌，改善氣道血流和瘀血。其中，桃仁通過解除支氣管平滑肌的痙攣、促進(jìn)炎癥吸收和改善血液循環(huán)，達(dá)到氣血運(yùn)行暢達(dá)、氣機(jī)升降的功效[24]。綜上所述，平喘方治療哮喘療效佳，故共性病機(jī)結(jié)合個(gè)性證候辨證治療較單純辨證治療具有明顯的優(yōu)勢。

此外，3個(gè)不同證型中寒性哮喘組哮鳴音消失時(shí)間短于熱性哮喘、外寒里熱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明本方藥治療寒性哮喘療效較佳。筆者認(rèn)為小青龍方合平喘方，體現(xiàn)了寒溫并用法治療寒性哮喘的理念。根據(jù)小兒“臟腑嬌弱，易虛易實(shí)，易寒易熱”的生理病理特點(diǎn)，感受風(fēng)寒后極易由表入里化熱，故有些患兒初為寒證，而短時(shí)間內(nèi)又有熱象；寒性哮喘急性發(fā)作期，外寒引動伏痰而發(fā)為哮病，痰飲為陰邪，而飲邪仍深伏于體內(nèi)，其本質(zhì)屬寒，常易因脾腎虧虛，水液代謝失常而不能及時(shí)運(yùn)化水飲，郁而化熱；或當(dāng)里飲重時(shí)，陽氣運(yùn)行易受滯，產(chǎn)生郁積，派生“火熱”之標(biāo)象。故針對此本寒標(biāo)熱之證，寒溫并用，應(yīng)用小青龍的溫藥以散寒化飲，兼平喘方中的黃芩、地龍等寒涼之品可清標(biāo)熱，全方配伍寒溫并用，達(dá)到外寒得解，痰瘀得蠲，標(biāo)熱得清，陰陽平衡而諸癥自平的功效。

綜上所述，平喘方是治療哮喘的一劑良方，值得臨床應(yīng)用推廣，啟發(fā)筆者在臨床中治療哮喘急性發(fā)作期，除辨證施治外，謹(jǐn)守痰瘀互結(jié)的病機(jī)，活血化瘀之品貫穿治療始終。同時(shí)，結(jié)合本研究的臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)寒性效果較佳，今后可進(jìn)一步探究平喘方合小青龍治療小兒哮喘急性發(fā)作寒哮證的發(fā)病機(jī)理，以便指導(dǎo)臨床應(yīng)用。