郭瑤瑤，嚴 晶

（1.蘇州市立醫(yī)院北區(qū)中醫(yī)科，江蘇 蘇州 215008；2.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，南京 210023）

隨著生物-心理-社會疾病模式的發(fā)展，越來越多的人認識到腹瀉型腸易激綜合征（D-IBS）是一種與個體心理狀態(tài)有關(guān)的慢性心身疾病。諸多研究[1-2]提示約有60%的IBS患者存在焦慮、抑郁、恐懼等心理和抑郁癥，經(jīng)歷更多的負性和總體生活事件，甚至存在自殺傾向。西醫(yī)多以對癥治療為主，療效有限。近年來，筆者采用健脾化濕調(diào)肝法治療D-IBS伴焦慮和/或抑郁，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例源自本院2015年3月－2016年6月的門診患者，共60例，隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各30例，治療組男女比（12/18），平均年齡（43.6±27.9）歲，病程（70.4±35.8）月；對照組男女比（14/16），平均年齡（44.9±15.7）歲，病程（76.2±125.3）月。2組患者年齡、性別、病程差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照羅馬Ⅲ診斷標準[3]制定。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]制定。泄瀉肝郁脾虛證：腹痛或腹部不適，腹痛即瀉，瀉后痛緩，腸鳴，稀便或黏液便，大便次數(shù)增多，每因情志不暢而發(fā)或加重，脈弦或脈弦細，舌紅，苔薄白。

1.2.3 精神情緒狀態(tài)評定標準 參照焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS），分別評估焦慮、抑郁狀態(tài)[5]，以量表總分分別乘以1.25取整，≥50分診斷為焦慮、抑郁，分值越高，則焦慮、抑郁程度越重。

1.3 納入標準 符合羅馬III D-IBS診斷標準、中醫(yī)肝郁脾虛證辨證標準及SAS和或SDS量表總分≥50分者；年齡18～65歲，性別不限。

1.4 排除標準 合并嚴重的心腦血管系統(tǒng)疾病及精神病患者；腸道器質(zhì)性疾病，如細菌性痢疾、炎癥性腸病、結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌等；妊娠期、哺乳期患者；未按規(guī)定服藥，無法判定療效者。

2 治療方法

2.1 治療組 予健脾化濕調(diào)肝方（黨參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓12 g，陳皮6 g，白芍10 g，防風 10 g，金蕎麥10 g，肉豆蔻 5 g，砂仁5 g，川黃連3 g，煨木香10 g，香附10 g，仙鶴草15 g，炙甘草6 g），1劑/d，2次/d，每次劑量約250 mL。加減：腹瀉嚴重者，加芡實12 g，五倍子12 g；腹痛明顯者，加延胡索10 g；失眠多夢者，加龍骨30 g，牡蠣30 g；怕冷明顯者，加制附子10 g，炮姜6 g。

2.2 對照組 予枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊（商品名：美常安，北京韓美藥品有限公司生產(chǎn)，S20030087）0.5 g，3次/d，聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛（商品名：黛力新，丹麥靈北制藥有限公司，H20130126）氟哌噻噸0.5 mg、美利曲辛10 mg，每早1次。療程均為4周，囑患者服藥期間忌食辛辣刺激之品。

3 療效觀察

3.1 癥狀量化評分 觀察治療前后2組患者消化道癥狀并予以量化積分[4]，見表1。觀察治療前后2組患者精神情緒狀態(tài)的改善情況，以SAS、SDS治療前后的分值≥50分診斷為焦慮、抑郁[5]。

3.2 消化道臨床療效評定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]療效評定標準。臨床痊愈：癥狀及體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：癥狀及體征明顯改善，70%≤證候積分＜95%；有效：癥狀及體征好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分＜70%；無效：癥狀及體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

3.3 統(tǒng)計學方法 原始數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計。等級資料采用Ridit分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以均數(shù)±標準差（x± s ）表示。

3.4 結(jié)果

3.4.1 治療前后2組癥狀評分比較 見表2。

3.4.2 2組D-IBS臨床療效比較 見表3。

表2 治療前后2組癥狀評分比較（n = 30）

表3 2組D-IBS臨床療效比較（n = 30） 例（%）

3.4.3 安全性評價及不良反應觀察 2組患者治療前后均未觀察到明顯異常，服藥過程中也均未出現(xiàn)不良反應報告。

4 討論

D-IBS伴焦慮抑郁狀態(tài)，可歸屬于中醫(yī)學的“泄瀉”“腹痛” “郁證”等范疇，其基本病因病機為情志失調(diào)，導致肝氣郁結(jié)、橫逆犯脾，肝脾不和，而見腹痛、腹瀉、抑郁之癥。如《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所難免?！蓖瑫r，腸胃不適又可導致或加重情志抑郁，這與腦-腸軸功能有相通之處。

筆者認為肝為起病之源，脾為發(fā)病基礎，脾虛又主要分為脾氣虛和脾陽虛。同時復因肝郁氣滯或濕濁日久化熱，伏藏于內(nèi)，因此臨床癥候多以虛實并見、寒熱錯雜為突出表現(xiàn)，這也是本病治療困難，易于復發(fā)的主要原因。所擬健脾化濕調(diào)肝方以由痛瀉要方、四君子湯、香連丸加減而成。藥用黨參、白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾助運，陳皮、木香、香附疏肝理氣止痛，白芍、防風疏柔肝體而助肝用，砂仁、肉豆蔻醒脾溫陽化濕，黃連、金蕎麥清熱利濕，仙鶴草收斂補虛止痢，全方疏運結(jié)合、剛?cè)岵刂凶羟?，共奏健脾化濕調(diào)肝之功，標本兼顧。

現(xiàn)代藥理研究提示，痛瀉要方[6]可降低大鼠下丘腦、血清、胃腸組織中腦腸肽五羥色胺（5-HT）、P物質(zhì)（SP）水平，抑制胃腸運動，緩解腹痛、腹瀉；四君子湯[7]能升高血清及小腸組織一氧化氮/一氧化氮合酶(NO/NOS)、降低胃動態(tài)（MOT）治療大鼠脾虛D-IBS；金蕎麥[8-9]能降低腸組織腫瘤壞死因子α（TNF-α）、干擾素γ（IFN-γ）釋放，調(diào)節(jié)腸上皮緊密連接蛋白的膜表面定位和表達，抑制脊髓5-HT水平，下調(diào) 5-HT3A受體表達，上調(diào) 5-HT1A受體表達，從而緩解腸黏膜低度炎癥、改善腸黏膜屏障、降低內(nèi)臟高敏感。此外，黃連有效成分小檗堿[10]能調(diào)節(jié)腸道菌群治療2型糖尿病，四君子湯[11]可改善腸道菌群多樣性調(diào)理脾虛證。

結(jié)果顯示，調(diào)肝運脾方可有效治療D-IBS伴焦慮抑郁狀態(tài)患者。