吳龍飛 周榕慧 林秀如

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡目前在臨床中已得到了廣泛的應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、預(yù)后良好等優(yōu)勢，患者接受能力較強。但腹腔鏡手術(shù)仍舊會對患者造成一定的損傷，因此，臨床中應(yīng)對圍手術(shù)期患者制定科學(xué)、有效的護理措施?？焖倏祻?fù)模式（fast track surgery ，F(xiàn)TS）指的是以循證為基本原則，對患者實行針對性的護理，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生，以促進患者康復(fù)[1]?？焖倏祻?fù)模式屬于跨學(xué)科的合作模式，貫穿于整個圍手術(shù)期，能有效降低手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷，避免應(yīng)激反應(yīng)，改善患者預(yù)后[2]。本次研究在腹腔鏡肝切除術(shù)圍手術(shù)期中采用快速康復(fù)模式進行護理，效果明顯。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年2月—2018年2月共224例因“原發(fā)性肝癌”于本院行腹腔鏡肝癌切除患者作為研究對象，采用數(shù)字隨機法即根據(jù)住院號末尾數(shù)的單偶分為研究組和常規(guī)組各112例。研究組中男性61例，女性51例，年齡47～62歲，平均年齡（53.84±5.22）歲，術(shù)前體溫35～37℃，平均術(shù)前體溫（36.19±0.46）℃，出血量175～231 ml，平均出血量（203.16±25.67）ml，手術(shù)時間55～123 min，平均手術(shù)時間（88.64±31.51）min；常規(guī)組中男性59例，女性53例，年齡46～63歲，平均年齡（54.03±4.93）歲，術(shù)前體溫35～37℃，平均術(shù)前體溫（36.18±0.49）℃，出血量170～248 ml，平均出血量（209.64±36.69）ml，手術(shù)時間60～120 min，平均手術(shù)時間（92.36±26.49）min。所有患者均對研究情況知情，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者基本資料對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)前肝功能為Child-Pugh A級，無遠處轉(zhuǎn)移；（2）患者接受腹腔鏡肝癌切除術(shù)，且切除范圍小于半肝；（3）術(shù)前未進行肝癌化療、放療、介入治療和免疫治療等；（4）術(shù)后病理學(xué)檢查證實為肝細(xì)胞癌者；（5）未合并心、腦、肺、腎等重大疾病者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)中出血多而輸血者；（2）腹腔黏連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹者；（3）術(shù)中合并其他臟器切除者；（4）生活不能自理、精神障礙者。

1.4 護理方法

常規(guī)組在圍手術(shù)期中進行常規(guī)護理，內(nèi)容包括禁食禁水、留置胃管導(dǎo)尿管、術(shù)前常規(guī)灌腸、術(shù)后補液護理等。術(shù)前叮囑患者禁食12 h，禁飲8 h，術(shù)前1 d晚間行普通灌腸。手術(shù)當(dāng)日清晨常規(guī)放置胃管及導(dǎo)尿管，肛門排氣后拔除胃管，導(dǎo)尿管術(shù)后留置2～5 d。術(shù)后給予患者常規(guī)鎮(zhèn)痛，若患者疼痛難忍，則可適量肌注止痛劑。當(dāng)患者肛門排氣后，先給予流質(zhì)飲食，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檎ｏ嬍?。術(shù)后5～6 d，根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)其下床活動；研究組在圍手術(shù)期中根據(jù)腹腔鏡肝切除加速康復(fù)外科中國專家共識（2017版）[3]采用快速康復(fù)模式進行護理，具體方法如下：對臨床護理人員進行FTS臨床護理路徑的相關(guān)培訓(xùn)及考核，并由護士長進行監(jiān)督。責(zé)任護士在患者入院后即向其發(fā)放 FTS-CNP 表，詳細(xì)講解路徑的內(nèi)容及患者所要達到的目標(biāo)，緩解患者心理負(fù)擔(dān)，提高患者依從性。以時間為縱軸，以入院指導(dǎo)、檢查、治療、護理、飲食活動指導(dǎo)、出院宣教等為橫軸，制訂計劃表。告知患者術(shù)前2～3 h可飲清液，但不得超過400 ml。術(shù)前不進行腸道準(zhǔn)備。不行常規(guī)放置胃管、導(dǎo)尿管，根據(jù)患者實際情況進行判斷，若需要放置，則應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后立即拔除胃管，術(shù)后1～2 d拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用PCA聯(lián)合切口浸潤麻醉，輸液時，采用目標(biāo)導(dǎo)向液體法。為了降低血栓的形成，給予患者間歇性充氣壓縮泵，對危重癥患者進行集中管理。術(shù)后4～6 h可少量飲水，術(shù)后1 d給予患者流質(zhì)飲食。術(shù)后24 h可引導(dǎo)患者下床活動。

1.5 觀察指標(biāo)

圍手術(shù)期由責(zé)任護士記錄并對比兩組下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間、VAS評分以及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

通過SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。若P＜0.05，則具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)對比

研究組下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間、VAS評分均低于常規(guī)組（P＜0.05）。如下表1所示。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率對比

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組（P＜0.05）。如下表2所示。

3 討論

腹腔鏡肝切除手術(shù)具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快、無明顯疤痕等優(yōu)勢，在臨床中得到了廣泛應(yīng)用[4]。但腹腔鏡手術(shù)仍舊存在一定的風(fēng)險，近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療體系不斷完善，臨床中為了保證手術(shù)的療效，促進患者的術(shù)后康復(fù)，開始強調(diào)圍手術(shù)期的護理干預(yù)。通過快速康復(fù)模式護理能有效提高患者的舒適度、滿意度，縮短患者住院時間。同時，還能夠促進術(shù)后臟器功能的恢復(fù)，改善患者預(yù)后[5]。

本研究在結(jié)合肝膽外科圍手術(shù)期患者及個體的實際情況，觀察快速康復(fù)外科理念在腹腔鏡肝切除中應(yīng)用的方法，采取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進行效果評價，以進一步優(yōu)化快速康復(fù)外科模式在臨床應(yīng)用中的實效。本次研究顯示研究組下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間、VAS評分以及并發(fā)癥發(fā)生率均低于常規(guī)組（P＜0.05）。證明按快速康復(fù)模式護理，第一，可以明顯減輕傳統(tǒng)禁食方案給患者帶來的應(yīng)激作用，減少因長期禁食而產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)?？焖倏祻?fù)模式在術(shù)前2 h給予碳水化合物或電解質(zhì)溶液，達到了緩解患者口渴、饑餓感的目的，提高了患者對手術(shù)的耐受性[6-7]。第二，不主張行腸道術(shù)前準(zhǔn)備，可減輕患者的痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生。第三，根據(jù)容量監(jiān)測指標(biāo)，進行圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，保證患者的血液循環(huán)以及電解質(zhì)平衡，利于促進患者體力恢復(fù)，保證患者身心健康；第四，快速康復(fù)模式采用多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛，緩解了患者的疼痛感，提高了患者的舒適度，同時也減少了不合理藥物的應(yīng)用，安全性較高[8-9]。第五，快速康復(fù)模式鼓勵患者術(shù)后24 h下床活動，有利于術(shù)后恢復(fù)，預(yù)防腸粘連。第六，間歇性充氣壓縮泵對雙下肢進行按壓及放松，能促進下肢血運循環(huán)，降低靜脈血栓形成風(fēng)險。

表1 兩組臨床指標(biāo)對比 （）

表1 兩組臨床指標(biāo)對比 （）

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表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

湯赫男[10]等研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡肝切除患者經(jīng)快速康復(fù)模式護理后，下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間、術(shù)后3 h疼痛評分、24 h疼痛評分以及并發(fā)癥發(fā)生率均低于常規(guī)護理患者（P＜0.05）。這與本次研究相符，證明在腹腔鏡肝切除圍手術(shù)期中應(yīng)用快速康復(fù)模式進行護理，能有效提高患者的恢復(fù)速率，改善患者預(yù)后。王曉瓊[11]等研究發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)快速康復(fù)模式護理后，體重下降高于常規(guī)護理（P＜0.05），而兩組治療成本無明顯差異（P＞0.05）。證明快速康復(fù)模式能有效保證患者的營養(yǎng)平衡，且經(jīng)濟壓力較小，患者依從性高。曾鵬飛[12]等研究發(fā)現(xiàn)，快速康復(fù)模式護理組中轉(zhuǎn)開腹6例，常規(guī)護理組中轉(zhuǎn)開腹7例，兩組無明顯差異（P＞0.05）。證明快速康復(fù)模式護理安全性較高。

快速康復(fù)模式護理為綜合性護理干預(yù)措施，并且各個環(huán)節(jié)相互作用，共同促進患者術(shù)后康復(fù)，本研究中，與常規(guī)組相比，研究組術(shù)后下床活動時間、術(shù)后排氣時間、住院時間均縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，提高了治療的臨床效果。綜上所述，快速康復(fù)模式在腹腔鏡肝切除圍手術(shù)期護理中具有良好的效果，能有效促進患者康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后。