方志峰

膝前交叉韌帶是保證膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，呈鉸鏈?zhǔn)竭B接在脛骨與股骨髁間窩的髁間隆起間，可以與其他韌帶共同保持脛股關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，預(yù)防脛骨沿股骨向前后移動(dòng)，然而一旦發(fā)生斷裂可直接影響患者的膝關(guān)節(jié)功能[1]。膝前交叉韌帶斷裂患者主要采用重建術(shù)治療，然而傳統(tǒng)切開手術(shù)方式重建不僅創(chuàng)傷大，且關(guān)節(jié)腔暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易造成或加重軟骨損害，加之重建韌帶定位準(zhǔn)確性與固定牢固性較差，所以整體收效與術(shù)后康復(fù)均不理想。近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶重建也趨于成熟[2]。2016年1月—2018年1月我院對(duì)40例膝前交叉韌帶斷裂患者應(yīng)用了關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶重建，臨床取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2018年1月我院收治的40例膝前交叉韌帶斷裂患者作為研究對(duì)象，其中男性25例，女性15例；年齡20～52歲，平均年齡（30.5±5.3）歲；斷裂原因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)傷18例，交通傷22例；受傷至手術(shù)時(shí)間為4～16 d，平均（10.5±5.2）d；斷裂部位為左膝21例，右膝19例。本組患者均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)，排除合并嚴(yán)重臟器功能障礙、凝血功能障礙。同時(shí)，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者與其家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法

本組患者均在硬膜外麻醉下進(jìn)行LARS人工韌帶重建。選擇前內(nèi)側(cè)入路，在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)骨膜、凝血塊與脂肪墊進(jìn)行清理，縫合紅區(qū)與白區(qū)半月板破裂處，并給予部分切除與修整，處理斷裂的前交叉韌帶殘留纖維，盡量保護(hù)脛骨端殘留纖維。通過(guò)膝前交叉韌帶頸骨定位設(shè)備對(duì)脛骨隧道進(jìn)行定位，將脛骨結(jié)節(jié)前中內(nèi)側(cè)1/3處作為隧道開口，脛骨端起點(diǎn)后內(nèi)側(cè)作為出口，以導(dǎo)針建立起隧道，之后沿導(dǎo)針以空心鉆將其擴(kuò)空至7.5 mm。屈曲膝關(guān)節(jié)，將定位器置入脛骨隧道，沿膝前交叉韌帶殘端對(duì)股骨隧道進(jìn)行定位，明確穿入部位（右膝為10～11點(diǎn)，左膝為1～2點(diǎn)），在大腿前外側(cè)將導(dǎo)針由關(guān)節(jié)內(nèi)向外穿出皮膚，并以空心鉆建立股骨隧道（7.5 mm）。在脛骨與股骨隧道置入空心導(dǎo)管，并引入引導(dǎo)鋼絲至股骨隧道。通過(guò)關(guān)節(jié)鏡調(diào)節(jié)編織部位與纖維部分結(jié)合點(diǎn)位置，保證股骨隧道內(nèi)各留有自由纖維上下各1 cm。收緊脛骨人工韌帶，擰入鈦擠壓螺釘，將人工韌帶股骨端有效固定，被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)＞20次以便調(diào)節(jié)韌帶張力，滿意后糾正脛骨移位，最后擰入鈦擠壓螺釘固定脛骨端韌帶。明確固定滿意后，將骨端外露纖維切斷，清洗創(chuàng)口，縫合并包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[3]對(duì)比本組患者的臨床療效。Lysholm評(píng)分滿分為100分，其中絞鎖15分、跛行5分、疼痛25分、不穩(wěn)定25分、支持5分、腫脹10分、下蹲5分、上下樓10分。Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分在90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79為可，70分以下為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（2）對(duì)比本組術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月時(shí)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分，評(píng)分越高說(shuō)明膝關(guān)節(jié)功能越佳。同時(shí)，采用KT1000關(guān)節(jié)測(cè)量?jī)x[4]測(cè)量本組術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月時(shí)的膝關(guān)節(jié)的前移動(dòng)度，移動(dòng)度越少說(shuō)明穩(wěn)定性越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與處理，計(jì)量資料以（）表示，t檢驗(yàn)，檢測(cè)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 本組臨床療效對(duì)比

本組臨床療效觀察中，優(yōu)30例，良8例，可2例，差0例，優(yōu)良率為95.00%。

2.2 本組術(shù)前與術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能與膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性對(duì)比

本組患者術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分高于術(shù)前（P＜0.05），KT1000膝關(guān)節(jié)移動(dòng)度低于術(shù)前（P＜0.01）。見表1。

3 討論

膝前交叉韌帶在正常的脛股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮著重要的作用，一旦斷裂可影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，繼而誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎變化[5-6]。同時(shí)，膝前交叉韌帶斷裂后因纖維蛋白血小板聚集性較差，所以缺少愈合能力。因此，針對(duì)斷裂的膝前交叉韌帶進(jìn)行手術(shù)重建已達(dá)成臨床共識(shí)[7-8]。

目前，手術(shù)重建是恢復(fù)膝前交叉韌帶斷裂后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要手段，其重建移植物包括異體移植物、自體移植物與人工韌帶三種[9-10]。其中自體移植物易誘發(fā)膝肌力降低、膝前疼痛、髕腱炎與髕腱攣縮等并發(fā)癥；自體移植需要1年時(shí)間才能夠?qū)崿F(xiàn)韌帶化，且早期易發(fā)生松馳與斷裂，影響患者的活動(dòng)能力。LARS人工韌帶則完全符合膝前交叉韌帶的生理結(jié)構(gòu)，并具有顯著的抗扭轉(zhuǎn)能力。有研究發(fā)現(xiàn)，正常膝前交叉韌帶的最大抗拉度在1 700～1 800 N[11]。而相較于正常膝前交叉韌帶，LARS人工韌帶的最大載荷度則為273%，且具有良好的組織相容性[12]。本文研究結(jié)果顯示，本組治療的優(yōu)良率為95.00%，且術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分與KT1000膝關(guān)節(jié)移動(dòng)度均優(yōu)于術(shù)前（P＜0.01）?？梢?，作為第4代人工韌帶，LARS由高韌性聚脂纖維所制，其中關(guān)節(jié)活動(dòng)部位由縱向纖維組成，能夠模仿人體韌帶活動(dòng)，抗疲勞度顯著，適合組織長(zhǎng)入，有效保證了膝關(guān)節(jié)功能與穩(wěn)定性，是一種理想的移植材料。

總之，關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶重建膝前交叉韌帶療效確切，適于臨床推廣。

表1 本組術(shù)前與術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能與膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性對(duì)比 （）

表1 本組術(shù)前與術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能與膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性對(duì)比 （）

術(shù)前 40 51．8±5．6 8．8±2．0術(shù)后 40 92．5±4．8 2．3±1．5 t值 - 12．523 8．523 P值 - 0．000 0．000