林彩霞 楊秀森 萬心志

慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是導(dǎo)致COPD患者肺功能損傷和死亡率增高的主要原因[1]。及時、準確地對AECOPD患者進行病情評估和預(yù)警，是改善臨床預(yù)后的關(guān)鍵[2]。英國國家早期預(yù)警評分（national early warning score，NEWS）是由英國皇家醫(yī)師學(xué)院制定的一種病情評估預(yù)警工具，有助于成年危重患者病情識別和預(yù)警[3]。但NEWS使用指南中也明確指出，應(yīng)用NEWS進行COPD病情評估會降低其敏感性[4]。慢性呼吸系統(tǒng)早期預(yù)警評分（chronic respiratory early warning score，CREWS）是在NEWS基礎(chǔ)上改良形成的，能減少對COPD的無意義預(yù)警[5]。但應(yīng)用CREWS進行AECOPD病情評估預(yù)警的研究國內(nèi)鮮見報道。本研究旨在分析CREWS對我國AECOPD患者病情評估的效能，以期為臨床提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年5月—2017年5月本院呼吸內(nèi)科收治的136例AECOPD患者為研究對象，AECOPD診斷、分級依據(jù)慢性阻塞性肺疾病全球倡議（2013版）[6]。納入標準：（1）住院時間≥24 h；（2）符合上述診斷標準；（3）年齡＞40歲。排除標準：（1）合并其他肺部疾病；（2）合并惡性腫瘤或其他嚴重性疾?。唬?）資料不全者；（4）精神障礙者。

1.2 方法

1.2.1 CREWS評分方法 該評分包括體溫、脈搏、收縮壓、是否吸氧、呼吸頻率、意識水平及血氧飽和度7項指標，除吸氧計2分，其余各項指標均采取0～3分的四級評分制，總分為20分。CREWS評分≥7分為高危，CREWS評分為5～6分或任一指標評分達到3分為中危，CREWS評分為0～4分為低危。

1.2.2 資料收集 患者資料由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員采集?；颊呷朐? h內(nèi)即開始收集患者各項指標數(shù)據(jù)，包括體溫、脈搏、收縮壓、是否吸氧、呼吸頻率、血氧飽和度、第1秒時間肺活量（forced expiratory volume in 1s，F(xiàn)EV1）、第1秒時間肺活量/用力肺活量（forced expiratory volume in 1s /forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC）；FEV1和FEV1/FVC檢測采用肺功能儀（德國耶格公司），每次檢測3次，取平均值；患者意識水平由兩名副主任醫(yī)師共同診斷；患者入院24 h內(nèi)至少進行4次CREWS評估，選擇各項指標評分最高值進行數(shù)據(jù)分析。以出院為觀察終點。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較用t檢驗；以死亡為觀察終點繪制ROC曲線，計算CREWS評分預(yù)測死亡的ROC曲線下面積和最佳截斷點，P＜0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 不同肺功能分級患者FEV1、FEV1/FVC及CREWS評分比較

隨著肺功能分級升高，患者FEV1和FEV1/FVC顯著降低，同時CREWS評分顯著增高，各組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 不同肺功能分級患者FEV1、FEV1/FVC及CREWS評分比較（）

表1 不同肺功能分級患者FEV1、FEV1/FVC及CREWS評分比較（）

注：與Ⅱ級比較，aP＜0．05；與Ⅲ級比較，bP＜0．05

2.2 CREWS評分與FEV1、FEV1/FVC的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，CREWS評分與FEV1、FEV1/FVC均呈顯著負相關(guān)（r=-0.692，P＜0.05、r=-0.725，P＜0.05）。

2.3 不同預(yù)后患者CREWS評分比較

死亡患者CREWS評分顯著高于存活患者（P＜0.05）。見表3。

表3 不同預(yù)后患者CREWS評分比較 （ ±s）

表3 不同預(yù)后患者CREWS評分比較 （ ±s）

2.4 CREWS評分預(yù)測AECOPD患者死亡的效能

CREWS評分預(yù)測AECOPD患者死亡的ROC曲線下面積為0.838[95%CI（0.775，0.891）]，最佳截斷點為＞5分，敏感度為71.4%，特異度為85.3%。

3 討論

CREWS是由NEWS改良而來的一種預(yù)警評分工具，通過對血氧飽和度指標的微調(diào)，使其更適用于評估長期患低氧血癥的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者。相較于NEWS，CREWS能有效減少無意義的預(yù)警，避免預(yù)警疲勞，大大減輕了臨床病情監(jiān)測的工作量[7-8]。但CREWS在AECOPD病情評估中的價值尚未明確。

本研究結(jié)果顯示，不同肺功能分級患者FEV1、FEV1/FVC和CREWS評分具有顯著差異，隨著肺功能分級升高，患者FEV1和FEV1/FVC顯著降低（P＜0.05），同時CREWS評分顯著增高（P＜0.05）。進一步分析發(fā)現(xiàn)，CREWS評分與FEV1、FEV1/FVC之間存在顯著負相關(guān)（P＜0.05）。頻繁發(fā)生急性加重是導(dǎo)致COPD患者肺功能受損的主要原因，主要表現(xiàn)為FEV1和FEV1/FVC的進行性降低[9]。因此，在急性加重期對COPD患者病情進行客觀評估，并明確其與肺功能之間的相關(guān)性具有十分重要的意義。然而，在臨床實踐中多數(shù)醫(yī)師過度依賴氣道阻塞的嚴重程度評估COPD患者病情，而僅靠肺功能卻無法精確區(qū)分COPD患者表型[10]。鑒于CREWS評分與肺功能指標所存在的相關(guān)性，我們認為CREWS評分可成為AECOPD患者評估病情嚴重程度的有益補充。

據(jù)統(tǒng)計，AECOPD患者1年內(nèi)死亡率為21%，5年內(nèi)死亡率為55%[11]。開展AECOPD死亡風(fēng)險預(yù)測，有利于提前實施干預(yù)，改善臨床預(yù)后，進而實現(xiàn)臨床資源的合理分配及醫(yī)院管理的改進優(yōu)化[12]。本研究結(jié)果顯示，死亡患者CREWS評分顯著高于存活患者（P＜0.05），且CREWS評分預(yù)測AECOPD患者死亡的ROC曲線下面積大于0.5，為0.838[95%CI（0.775，0.891）]，提示CREWS評分可用于AECOPD患者預(yù)后評估。其中，CREWS評分預(yù)測AECOPD患者死亡的ROC曲線下面積與黃文婷等[13]報道相似，但卻不同于Hodgson等[14]研究結(jié)果。究其原因，可能與CREWS評分時間點選取差異有關(guān)。Hodgson等僅選取患者入院1 h內(nèi)評分作為CREWS分值，而本研究選取患者入院24 h各項指標最高值作為CREWS分值進行研究。本研究結(jié)果顯示，CREWS評分預(yù)測AECOPD患者死亡的最佳截斷點為＞5分，敏感度為71.4%，特異度為85.3%。提示CREWS評分預(yù)測在AECOPD患者死亡方面具有良好的特異性，當AECOPD患者CREWS評分超過截斷值時，有較高可能死亡。

綜上所述，CREWS評分對AECOPD患者預(yù)后具有良好的預(yù)測價值，且對于需連續(xù)監(jiān)測病情變化的患者，CREWS評分能輔助評價病情，保證患者安全值得臨床推廣應(yīng)用。