任桂英 鄒余糧 林永潔 劉慶 孫妙 張瑞娟

醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護理和檢驗等工作過程中，通過口鼻及其他黏膜、破損的皮膚接觸患者含血源性病原體的血液、體液或其他潛在的傳染性物質(zhì)，而可能發(fā)生感染的事故[1]。職業(yè)暴露是醫(yī)務(wù)人員常見的意外事件，美國每年每100人中就有5人會發(fā)生職業(yè)暴露[2]。是醫(yī)務(wù)人員感染乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、和人類免疫缺陷病毒（HIV）的重要途徑[3]。有研究表明，乙肝病毒、丙肝病毒及艾滋病毒通過職業(yè)暴露造成的醫(yī)務(wù)人員感染率分別為20%、2%和0.3%[4]。為了解綜合管理在預防醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露中的作用特開展了此項研究，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該研究自2015年1月起至2017年12月止。以2014年、2016年和2017年全院發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)護人員為研究對象，對血源性職業(yè)暴露情況及管理效果進行分析。

1.2 研究方法

采用雙向性研究的方法，將2014年的資料作為綜合管理前的基線資料，回顧分析職業(yè)暴露發(fā)生的人群特點及暴露環(huán)節(jié)，有針對性的完善制度和流程、組織架構(gòu)。2015年1—12月作為制度、設(shè)施完善，人員培訓階段。2016年和2017年的資料為綜合管理后的結(jié)果，分別統(tǒng)計后與2014年進行差異性比較，對管理效果做出評價。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，對資料進行統(tǒng)計，應用SPSS 18.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，α=0.05為檢驗水準，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各年度醫(yī)護人員血源性職業(yè)暴露情況

2014年、2016年、2017年，全院醫(yī)護人員數(shù)分別為2 757人、3 103人、3 256人，發(fā)生職業(yè)暴露人數(shù)分別為83人、58人、46人。2016年、2017年與2014年相比血源性職業(yè)暴露差異有統(tǒng)計學意義，暴露率下降明顯。見表1和圖1。

2.2 各年度護士血源性職業(yè)暴露情況

2014年、2016年、2017年，全院護士人數(shù)分別為1 796人、2 025人、2 110人，發(fā)生職業(yè)暴露人數(shù)分別為66人、42人、32人。2016年、2017年與2014年相比血源性職業(yè)暴露差異有統(tǒng)計學意義，暴露率下降明顯。見表2和圖1。

圖1 2014—2017年醫(yī)護人員職業(yè)暴露變化趨勢圖

2.3 各年度醫(yī)生血源性職業(yè)暴露情況

2014年、2016年、2017年，全院醫(yī)生人數(shù)分別為961人、1 078人、1 146人，發(fā)生職業(yè)暴露人數(shù)分別為17人、16人、14人。2016年、2017年與2014年相比血源性職業(yè)暴露差異沒有統(tǒng)計學意義。見表3和圖1。

2.4 護士與醫(yī)生各年度血源性職業(yè)暴露情況

護士與醫(yī)生血源性職業(yè)暴露率2014年差異有統(tǒng)計學意義，護士高于醫(yī)生；2016年和2017年差異沒有統(tǒng)計學意義；3年合計暴露率差異有統(tǒng)計學意義，護士高于醫(yī)生，見表4。

3 討論

客觀的講，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風險始終是存在的，職業(yè)暴露的發(fā)生是難以避免的[5，6]。本研究顯示該院職業(yè)暴露人員職業(yè)分布中護士所占比例最高，其次是醫(yī)生，與相關(guān)研究[7，8]結(jié)果一致。護士的高暴露率可能由兩方面的原因引起：一方面護士從事抽血、輸液穿刺等操作多，醫(yī)療工作負擔重，疲勞影響行為的準確性和協(xié)調(diào)性，增加了職業(yè)暴露發(fā)生的可能性[2]； 另一方面護士在醫(yī)務(wù)人員中比例較多，人群基數(shù)大[9]。

表1 全院醫(yī)護人員血源性職業(yè)暴露情況

表2 護士血源性職業(yè)暴露情況

表3 醫(yī)生血源性職業(yè)暴露情況

表4 護士與醫(yī)生各年份血源性職業(yè)暴露情況[n（%）]

該研究依據(jù)2014年的職業(yè)暴露情況，通過優(yōu)化流程、完善制度、改進設(shè)施、培訓人員，使得醫(yī)護人員血源性職業(yè)暴露發(fā)生率大幅降低，管理效果顯著。管理措施如下。

健全管理機構(gòu)。在根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)制定的職業(yè)防護制度的基礎(chǔ)上，結(jié)合2014年職業(yè)暴露人員、科室分布特點制定完善、細致的職業(yè)暴露處理、上報流程，防護制度，實行院、職能管理部門、科室三級管理。院級層面，成立醫(yī)院職業(yè)安全防護管理委員會，負責重大職業(yè)暴露事件的決策、處理、協(xié)調(diào)，制度、流程的制定、修改。職能管理層面，由專人管理職業(yè)暴露工作，負責指導暴露后的正確處理，資料的登記、隨訪、費用報銷、制度落實情況的檢查、考核，意見收集，全院職業(yè)暴露發(fā)生情況的統(tǒng)計、通告，人員培訓，定期組織演練等工作?？剖覍用妫x1～2名職業(yè)暴露責任人，負責科室人員培訓，職業(yè)暴露的上報，科室演練的組織、協(xié)調(diào)，督促職業(yè)暴露人員按時復查等。

完善制度、增加防護用品。執(zhí)行標準預防，加強銳利器械管理，在全院推廣使用利器盒，每個治療車配備利器盒，每個利器盒配一把止血鉗，不允許用手直接裝卸針頭、刀片等。銳利物品使用后必須及時放入利器盒，由專人定期負責利器盒的回收和處理，利器盒1/2滿時應及時更換。配備充足的防護用品，各科職業(yè)暴露責任人負責定期檢查，保證防護用品充足，性能良好，在使用有效期內(nèi)，有記錄。在全院配備非手觸式洗手池，每個洗手池配備擠壓式洗手液、快速免洗式消毒液，在洗手池上方醒目位置張貼7步洗手法操作步驟圖。每個治療車、病室門口配備快速手消毒液，保證醫(yī)務(wù)人員在每次操作前后能方便正確洗手、消毒。在全院推廣使用自動回縮安全留置針和真空采血技術(shù)。禁止手術(shù)中傳遞手術(shù)刀等銳利器械，手術(shù)刀應放入彎盤內(nèi)由術(shù)者取用。術(shù)中禁止雙人同時縫合，應一人縫合，一人打結(jié)，一人剪線，這樣三人密切配合，即可以提高工作效率，又可以避免扎傷、刺傷同事。

加強培訓，提高醫(yī)務(wù)人員的防護意識和制度知曉率。定期由相關(guān)管理人員對所有新入職人員、各科職業(yè)暴露責任人進行系統(tǒng)的職業(yè)防護知識、處理流程、傳染病防治知識培訓。公布分析職業(yè)暴露發(fā)生情況，危險環(huán)節(jié)，在注意保護暴露人員隱私的前提下，通過身邊的案例對醫(yī)務(wù)人員持續(xù)強化職業(yè)安全教育[10]。每個月組織職業(yè)暴露應急演練，要求護士100%，醫(yī)生90%以上的人員參加，采取提問、考試、有獎知識問答等形式強化內(nèi)容，要求有記錄，有影像資料。對實習、進修人員、新入職員工進行培訓，要求考核成績90分以上方能開始臨床工作?？剖衣殬I(yè)安全小組每季度進行科室職業(yè)安全防護技能培訓，自查措施落實情況，及時分析整改存在問題，做到持續(xù)質(zhì)量改進[6]。制作防護用具的正確使用方法的紙質(zhì)版資料和教學視頻，發(fā)放到全院每一個科室，組織大家進行學習，演練。醫(yī)院不定期進行抽查、考核，結(jié)果與科室績效掛鉤。

通過三級綜合管理，上下聯(lián)動，制定切實可行的規(guī)章制度；保證防護用品、洗手、消毒液的充足配備，方便取用；嚴格銳利器械使用管理制度；開展職業(yè)防護知識、防護器具使用培訓；定期進行演練；給新入職人員檢查傳染指標八項，給需要者注射乙肝疫苗；醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性職業(yè)暴露后在第一時間進行局部清洗、消毒，由專家根據(jù)暴露源的類別、傳染性、損傷程度對危險程度進行評估，進行相關(guān)檢查、治療，并制定復查計劃；醫(yī)院應建立相應的應急機制，讓暴露者能及時報告和進行處理[11-12]，并接受定期的監(jiān)測和隨訪,所有與職業(yè)暴露有關(guān)的檢查、治療、復查費用醫(yī)院100%報銷，最大程度地保護職工利益，減輕他們的經(jīng)濟負擔和后顧之憂；對于暴露后有焦慮、恐懼心理及HIV暴露人員在自愿的情況下進行心理干預[13]，可以使全院醫(yī)護人員，特別是護士血源性職業(yè)暴露發(fā)生率明顯下降，對于做好醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護，保護職工身心健康，具有極其重要的意義。