王斌華，李 琳，劉 娟，張永祥，陳彩林，張衛(wèi)紅，劉 波

(1 江蘇盛澤醫(yī)院， 江蘇 吳江 215228；2 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)除了醫(yī)學(xué)科學(xué)的特殊性外，還因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員的工作對(duì)象大多為有疾病的人，醫(yī)務(wù)人員長期頻繁地接觸各種病原微生物，大大增加了醫(yī)務(wù)人員患感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是血源性病原體如乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和人類免疫缺陷病毒(HIV)等導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)，其風(fēng)險(xiǎn)非常突出。在世界范圍內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員中由于血源性病原體職業(yè)暴露發(fā)生HBV、HCV、HIV感染病例數(shù)分別占醫(yī)務(wù)人員以上三類病毒感染總病例數(shù)的37%、38%和4.4%[1]。據(jù)美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)報(bào)告[2]，美國每年約有38萬名醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性病原體的職業(yè)暴露。國內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)7個(gè)省份361所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)研[3]顯示，20萬名醫(yī)務(wù)人員中有約1.3萬名在一年內(nèi)發(fā)生過血源性病原體職業(yè)暴露。發(fā)生銳器或體液等血源性病原體職業(yè)暴露后，及時(shí)上報(bào)及后續(xù)防控處理至關(guān)重要，而國內(nèi)職業(yè)暴露后的上報(bào)率非常低，2016年的一項(xiàng)大型調(diào)研[4]顯示，158所醫(yī)院中有近77.22%的醫(yī)院存在漏報(bào)現(xiàn)象；而國外如美國等近50%的職業(yè)暴露存在漏報(bào)[5]。血源性病原體職業(yè)暴露不僅增加醫(yī)務(wù)人員的痛苦，同時(shí)也帶來巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)損失，國外已有研究[6]顯示可帶來直接或間接的經(jīng)濟(jì)損失。雖然目前國內(nèi)已經(jīng)有血源性病原體職業(yè)暴露的多項(xiàng)研究，但對(duì)實(shí)際工作中發(fā)生的防控費(fèi)用還缺乏相關(guān)研究，本研究對(duì)血源性病原體職業(yè)暴露特點(diǎn)及其防控費(fèi)用進(jìn)行分析，以此為醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策制定提供實(shí)踐借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源 某院2016年6月1日—2017年5月30日醫(yī)務(wù)人員通過職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)系統(tǒng)上報(bào)的血源性病原體職業(yè)暴露的相關(guān)資料。

1.2 研究方法 采用前瞻性研究方法，通過醫(yī)院職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)系統(tǒng)獲取發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員資料。分析職業(yè)暴露發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、職業(yè)類別等，以及職業(yè)暴露后的防控費(fèi)用。

1.3 職業(yè)暴露后檢驗(yàn)項(xiàng)目 檢驗(yàn)項(xiàng)目主要包括：輸血前八項(xiàng)、乙肝兩對(duì)半組套、乙型肝炎表面抗體(化學(xué)發(fā)光法)、丙型肝炎抗體、梅毒螺旋體特異性抗體、梅毒螺旋體非特異性抗體(快速血漿凝集素反應(yīng))、HIV抗體、生化組套[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)]。藥物及疫苗項(xiàng)目主要包括乙肝免疫球蛋白、乙肝疫苗、芐星青霉素和HIV預(yù)防性用藥。通過醫(yī)院的信息系統(tǒng)獲取以上項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 將數(shù)據(jù)錄入Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 職業(yè)暴露發(fā)生的時(shí)間趨勢(shì) 2016年6月1日—2017年5月30日醫(yī)務(wù)人員共發(fā)生職業(yè)暴露95例次，通過對(duì)發(fā)生的月份進(jìn)行分析，結(jié)果顯示6、7、11月為高發(fā)月份；有明確具體暴露時(shí)刻的66例次，其中12點(diǎn)為高發(fā)時(shí)刻。見圖1～2。

圖1 95例次血源性病原體職業(yè)暴露發(fā)生月份變化趨勢(shì)

Figure1 The monthly changing trend of 95 cases of occupational exposure to blood-borne pathogens

圖2 95例次血源性病原體職業(yè)暴露發(fā)生時(shí)刻變化趨勢(shì)

Figure2 Changing trend of occurrence opportunities of 95 cases of occupational exposure to blood-borne pathogens

2.2 職業(yè)暴露發(fā)生科室分布 95例次職業(yè)暴露分布在42個(gè)科室，例數(shù)居前3位的科室分別為中心手術(shù)室(21.05%)、急診(11.58%)、介入放射科(6.32%)。見表1。

表195例次血源性病原體職業(yè)暴露發(fā)生科室分布

Table1 Department distribution of 95 cases of occupational exposure to blood-borne pathogens

科室例次數(shù)構(gòu)成比(%)中心手術(shù)室2021.05急診1111.58介入放射科66.32門診手術(shù)室33.15綜合ICU33.15內(nèi)分泌科33.15普通外科ICU22.11腎內(nèi)科22.11心臟大血管外科22.11心血管內(nèi)科22.11其他科室4143.16合計(jì)95100.00

2.3 職業(yè)暴露人員職業(yè)類別分布 95例次職業(yè)暴露人員中職業(yè)類別分布主要為護(hù)士(41.05%)、醫(yī)生(28.42%)和實(shí)習(xí)護(hù)士(15.79%)。見表2。

表2血源性病原體職業(yè)暴露職業(yè)類別構(gòu)成比

Table2 Constituent ratios of occupational types of HCWs with occupational exposure to blood-borne pathogens

職業(yè)類別例次數(shù)構(gòu)成比(%)護(hù)士3941.05醫(yī)生2728.42實(shí)習(xí)護(hù)士1515.79實(shí)習(xí)醫(yī)生77.36助產(chǎn)士22.11技師22.11護(hù)工22.11物業(yè)工人11.05合計(jì) 95100.00

2.4 職業(yè)暴露后防控費(fèi)用 95例次職業(yè)暴露后防控費(fèi)用合計(jì)33 235.20元，平均每例費(fèi)用349.84元。HIV暴露后平均每例費(fèi)用最高，為2 787.50元；梅毒暴露后平均每例費(fèi)用最低，為58.88元；HBV暴露例次數(shù)最多，為45例次，預(yù)防總費(fèi)用為14 844元，平均每例費(fèi)用329.87元。見表3。

3 討論

血源性病原體職業(yè)暴露是世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題，既往報(bào)道已有25種病毒可以引起醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露[7]，其中最為常見的是HBV、HCV、HIV等，而三者引起感染的概率分別為40%、3%～10%、0.2%～0.5%[8]。

表3血源性病原體職業(yè)暴露防控費(fèi)用

Table3 Costs of prevention and control for occupational exposure to blood-borne pathogens

暴露源例次數(shù)暴露后檢測(cè)及預(yù)防費(fèi)用(元)隨訪檢測(cè)費(fèi)用(元)總費(fèi)用(元)平均每例費(fèi)用(元)HBV4511 0643 78014 844329.87梅毒15883.20-883.2058.88HCV8350640990123.75HIV410 67048011 1502 787.50未知暴露源232 8192 5495 368233.39合計(jì)9525 786.207 44933 235.20349.84

本次研究發(fā)現(xiàn)，職業(yè)暴露的高發(fā)月份主要為6、7、11月，這些月份是實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生甚至新員工進(jìn)入醫(yī)院的時(shí)節(jié)，其操作不熟練或工作環(huán)境不熟悉等因素與職業(yè)暴露的高發(fā)密切相關(guān)。在明確職業(yè)暴露具體時(shí)刻的66例次中，例次數(shù)最高的時(shí)刻為12點(diǎn)，其次為10點(diǎn)，產(chǎn)生此現(xiàn)象的原因可能是12點(diǎn)工作處于結(jié)束或交班階段，醫(yī)務(wù)人員注意力相對(duì)分散導(dǎo)致操作失誤；而10點(diǎn)正處于工作量高峰時(shí)期，忙碌導(dǎo)致自我防護(hù)意識(shí)淡漠，以上數(shù)據(jù)也提醒對(duì)醫(yī)務(wù)人員宣教過程中應(yīng)尤其強(qiáng)化重點(diǎn)時(shí)刻的職業(yè)防護(hù)。結(jié)果顯示，臨床一線醫(yī)務(wù)人員是發(fā)生職業(yè)暴露的危險(xiǎn)人群，護(hù)士發(fā)生職業(yè)暴露比例最高，與國內(nèi)外相關(guān)研究[3, 9-10]結(jié)果一致。日常醫(yī)療工作中護(hù)士需進(jìn)行頻繁的采血、輸液、穿刺等操作，從而導(dǎo)致其發(fā)生血液或體液等職業(yè)暴露的機(jī)會(huì)大大增加[11]。其次，護(hù)士上報(bào)職業(yè)暴露的依從性比其他職業(yè)類別相對(duì)較高[12]。除護(hù)士、醫(yī)生外，學(xué)生群體發(fā)生職業(yè)暴露的比率占25%左右，遠(yuǎn)高于醫(yī)技等輔助人員，說明學(xué)生的職業(yè)暴露崗前教育以及上級(jí)老師職業(yè)暴露防護(hù)帶教水平均需加強(qiáng)。本研究發(fā)現(xiàn)，職業(yè)暴露發(fā)生的科室主要以手術(shù)室為主，中心手術(shù)室和門診手術(shù)室合計(jì)占比近25%，其次為急診(11.58%)。國內(nèi)既往研究[3, 13]證實(shí)，普通病房是職業(yè)暴露的最高發(fā)部門，但普通病房是集合概念，無法發(fā)現(xiàn)實(shí)際高發(fā)的單個(gè)科室，不能為具體臨床科室提供參考數(shù)據(jù)。除以上高發(fā)科室外，本研究證實(shí)職業(yè)暴露的科室非常分散，多達(dá)42個(gè)科室，說明職業(yè)暴露的防護(hù)不僅是高發(fā)科室的重點(diǎn)工作，更應(yīng)該是全院層面的工作。

國外已有對(duì)血源性病原體職業(yè)暴露費(fèi)用的一些研究[6]，其費(fèi)用研究類別既有直接費(fèi)用研究(如檢測(cè)費(fèi)用、預(yù)防費(fèi)用等)，也包含間接費(fèi)用研究(如工作損失費(fèi)用、精神損傷費(fèi)用等)，而國內(nèi)對(duì)費(fèi)用的研究還較為少見。本研究主要進(jìn)行直接費(fèi)用的研究，95例次血源性職業(yè)暴露后防控費(fèi)用總計(jì)33 235.20元，每例平均349.84元。HIV暴露例數(shù)最少(4例次，占4.21%)，但平均每例費(fèi)用最高，達(dá)2 787.50元。隨著近年來我國HIV感染人數(shù)不斷遞增，醫(yī)務(wù)人員面臨的HIV血源性暴露風(fēng)險(xiǎn)不斷增加，基于HIV預(yù)防性疫苗和有效性治療的缺如，以及防控費(fèi)用的高負(fù)擔(dān)，HIV職業(yè)暴露防護(hù)應(yīng)首當(dāng)其沖。我國是乙型肝炎大國，本研究也證實(shí)HBV職業(yè)暴露最多，共45例次(占47.37%)，平均每例防控費(fèi)用達(dá)329.87元；接種疫苗是預(yù)防HBV最佳方法，但研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員并非均接種疫苗并有抗體產(chǎn)生，研究發(fā)現(xiàn)，僅63.6%醫(yī)務(wù)人員表面抗體陽性[14];近20%醫(yī)務(wù)人員未接種乙肝疫苗[15]。醫(yī)院有必要建立醫(yī)務(wù)人員健康檔案，在自愿基礎(chǔ)上，為醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行乙型肝炎疫苗預(yù)防性接種，降低HBV職業(yè)暴露后防控費(fèi)用及減輕醫(yī)務(wù)人員心理負(fù)擔(dān)。梅毒螺旋體引起的職業(yè)暴露15例次(占15.79%)，平均每例費(fèi)用最低為58.88元，應(yīng)積極疏導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的心理壓力。伴隨HCV直接抗病毒藥物時(shí)代的來臨，HCV的臨床治愈已經(jīng)實(shí)現(xiàn)[16]，隨著暴露源的減少，未來HCV職業(yè)暴露的影響會(huì)逐漸降低。除以上明確的病原體暴露外，未知暴露源多達(dá)23例次(占24.21%)，平均每例費(fèi)用233.39元，未知暴露源多發(fā)生于銳器集中地或患者病原體感染不明的情況，尤為重要的是，目前對(duì)于未知暴露源的防控手段非常有限，多數(shù)情況僅是對(duì)暴露者檢驗(yàn)項(xiàng)目的檢測(cè)，無法做到精準(zhǔn)預(yù)防，尤其是暴露源可能為HIV的情況，更是對(duì)醫(yī)務(wù)人員造成巨大的風(fēng)險(xiǎn)。

血源性病原體職業(yè)暴露伴隨醫(yī)療全過程，其防控至關(guān)重要，國外有系統(tǒng)評(píng)價(jià)[17]證實(shí)，聯(lián)合培訓(xùn)教育和安全針具的使用可降低職業(yè)暴露發(fā)生率。HIV職業(yè)暴露由于需要較高的防控費(fèi)用，以及伴隨暴露源的高發(fā)趨勢(shì)，應(yīng)引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)足夠的重視和關(guān)注，職能部門應(yīng)強(qiáng)化職業(yè)暴露培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員提高防護(hù)意識(shí)，規(guī)范操作行為，最大限度減少職業(yè)暴露的發(fā)生，進(jìn)而降低職業(yè)暴露的防控負(fù)擔(dān)。由于區(qū)域性和機(jī)構(gòu)間的差異，本研究結(jié)論還有待于進(jìn)一步研究來補(bǔ)充和完善。