曾彥超, 易鳳瓊, 鐘昌艷, 李高杰，張為華

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院, 重慶 400016)

潔凈手術(shù)室是指采用空氣潔凈措施，達(dá)到一定細(xì)菌濃度和空氣潔凈度級(jí)別的手術(shù)室，其可提供適宜的溫度、濕度，創(chuàng)造一個(gè)潔凈舒適的手術(shù)空間環(huán)境。潔凈度是指潔凈環(huán)境中空氣含塵(微粒)量多少的程度。醫(yī)院感染已成為關(guān)乎人類健康的全球性問題之一，手術(shù)室感染控制是醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)，而手術(shù)室是醫(yī)院感染發(fā)生的高危科室[1]。根據(jù)《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》(GB 50333-2013)中潔凈手術(shù)部用房分級(jí)，將潔凈手術(shù)室分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)，即傳統(tǒng)分級(jí)中的100、1 000、10 000、100 000級(jí)，Ⅰ級(jí)手術(shù)間參考手術(shù)為假體植入、某些大型器官移植、手術(shù)部位感染可直接危及生命及生活質(zhì)量等手術(shù)。某院是一所三級(jí)甲等大型綜合醫(yī)院，住院患者年手術(shù)量3萬余臺(tái)，有凈化手術(shù)室34間，其中Ⅰ級(jí)2間、Ⅱ級(jí)18間、Ⅲ級(jí)12間、Ⅳ級(jí)2間。年顱腦手術(shù)量有1 300余臺(tái)，心臟手術(shù)、關(guān)節(jié)置換手術(shù)和器官移植手術(shù)等也宜在Ⅰ級(jí)手術(shù)間進(jìn)行。顱腦手術(shù)患者發(fā)生手術(shù)部位感染(SSI)可直接威脅其生命，為了探討不同潔凈度手術(shù)間是否對(duì)SSI有直接影響，本研究回顧性分析在不同潔凈度手術(shù)間進(jìn)行的神經(jīng)外科顱腦手術(shù)454例患者的基本資料以及SSI發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料 選取該院2015年7月—2016年7月在Ⅰ、Ⅱ級(jí)手術(shù)間進(jìn)行的所有神經(jīng)外科顱腦手術(shù)病例資料，排除術(shù)后3天出院或術(shù)前已有顱內(nèi)感染的病例。Ⅰ級(jí)手術(shù)間病例為對(duì)照組，Ⅱ級(jí)手術(shù)間病例為試驗(yàn)組。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 通過電子病歷系統(tǒng)查閱病歷資料，調(diào)查內(nèi)容包括：患者的住院號(hào)、性別、年齡、身高、體重、手術(shù)名稱、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)前住院時(shí)間、住院日數(shù)、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、低蛋白血癥等)、術(shù)中出血量、術(shù)中是否輸血、再次手術(shù)、手術(shù)入路、有無引流管及類型、是否急診、有無植入物、術(shù)前抗菌藥物使用情況、有無腦脊液漏、是否接臺(tái)手術(shù)、主刀醫(yī)生職稱(該院神經(jīng)外科主刀醫(yī)生須為中級(jí)、高級(jí)職稱)、SSI類型等。

1.2.2 SSI診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2001年衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[2]進(jìn)行SSI的診斷，SSI包括表淺手術(shù)切口感染、深部手術(shù)切口感染、器官腔隙感染，表淺手術(shù)切口感染僅限于切口涉及皮膚和皮下組織感染，感染發(fā)生于術(shù)后30 d內(nèi)；深部切口感染是指無植入物發(fā)生于術(shù)后30 d內(nèi)，有植入物術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并發(fā)生在深部軟組織(深筋膜或肌肉)的感染；器官腔隙感染是指無植入物術(shù)后30 d內(nèi)，有植入物術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)的器官或腔隙感染。顱內(nèi)感染屬于器官腔隙感染，是神經(jīng)外科SSI常見的表現(xiàn)形式，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)發(fā)熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)感染癥狀和體征；(2)腦脊液白細(xì)胞>10×106/L，外周血白細(xì)胞>10×109/L；(3)腦脊液蛋白定量>0.45 g/L，腦脊液葡萄糖定量<2.50 mmol/L；(4)腦脊液或顱內(nèi)引流管細(xì)菌培養(yǎng)陽性即可診斷；培養(yǎng)陰性者需要同時(shí)滿足前3條。

1.2.3 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法 該院SSI監(jiān)測(cè)由醫(yī)院感染管理科監(jiān)管，臨床科室院感員上報(bào)，手術(shù)醫(yī)生診斷并錄入電子病歷系統(tǒng)，同時(shí)填報(bào)杏林醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2015年7月—2016年7月顱腦手術(shù)患者對(duì)照組(Ⅰ級(jí)手術(shù)間)212例，試驗(yàn)組242例(Ⅱ級(jí)手術(shù)間)。其中對(duì)照組男性85例，女性127例，平均出血量448 mL，輸血33例，14例因術(shù)后出血行二次手術(shù)治療，42例合并高血壓等基礎(chǔ)疾?。?12例患者疾病分類：中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤86例，血管病120例，帕金森病6例。試驗(yàn)組男性102 例，女性140例，平均出血量353 mL，輸血32例，7例因?yàn)樾g(shù)后出血行二次手術(shù)治療，45例合并高血壓等基礎(chǔ)疾??；242例患者疾病分類：中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤148例，血管病90例，帕金森病4例。所有手術(shù)均在術(shù)前30 min～2 h內(nèi)預(yù)防性使用抗菌藥物，手術(shù)時(shí)間超過3 h追加一組抗菌藥物，手術(shù)均有植入物，術(shù)中無低體溫，手術(shù)間嚴(yán)格限制參觀人數(shù)(每例手術(shù)室內(nèi)總?cè)藬?shù)為8～10名)，備皮方法相同，麻醉方法相同，手術(shù)室環(huán)境溫度20℃～24℃，濕度50%～60%，手術(shù)團(tuán)隊(duì)均經(jīng)過嚴(yán)格的無菌操作培訓(xùn)，接臺(tái)手術(shù)常規(guī)清潔手術(shù)間層流30 min后患者再入室。兩種級(jí)別手術(shù)間大小、布局一致，并按常規(guī)清潔消毒維護(hù)保養(yǎng)。每月空氣培養(yǎng)一次，達(dá)到相應(yīng)級(jí)別靜態(tài)下的空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)手術(shù)間空氣菌落數(shù)<0.2個(gè)/30 min·φ90皿，Ⅱ級(jí)手術(shù)間<0.75個(gè)/30 min·φ90皿。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，資料具有可比性。見表1。

表1兩組顱腦手術(shù)患者一般資料

Table1 General information of two groups of patients undergoing craniocerebral operation

基本信息對(duì)照組試驗(yàn)組t/χ2P年齡(x±s,歲)50.06±13.2652.28±20.59-1.4020.162體重(x±s,kg)60.91±11.3659.48±11.821.3060.192身高(x±s,cm)161.02±8.40160.96±7.14-0.0940.925手術(shù)時(shí)間(x±s,h)4.76±2.014.77±1.84-0.5600.576住院日數(shù)(x±s,d)25.74±11.5227.88±12.23-0.8660.387性別(男/女,例)85/127102/1400.1970.657術(shù)前住院日數(shù)>7 d[例(%)]70(33.02)81(33.47)0.0100.919糖尿病[例(%)]19(8.96)23(9.50)0.0400.842腦室引流管[例(%)]59(27.83)61(25.21)0.4000.527急診[例(%)]30(14.15)35(14.46)0.0090.925再次手術(shù)[例(%)]14(6.60)7(2.89)3.5280.060出血量>400 mL[例(%)]74(34.91)76(31.40)0.6260.429輸血[例(%)]33(15.57)32(13.22)0.5060.477幕下手術(shù)[例(%)]43(20.28)42(17.36)0.6370.425腦脊液漏[例(%)]23(10.85)27(11.16)0.0110.917接臺(tái)手術(shù)[例(%)]73(34.43)85(35.12)0.0240.878中級(jí)職稱主刀[例(%)]24(11.32)31(12.81)0.2350.628

2.2 手術(shù)部位感染情況 對(duì)照組212例患者中發(fā)生SSI 25例，SSI發(fā)病率為11.79%；試驗(yàn)組242例患者中發(fā)生SSI 31例，SSI發(fā)病率為12.81%。9例切口感染均為表淺切口感染，無深部切口感染，其余47例SSI均為顱內(nèi)感染，即器官腔隙感染。兩組患者SSI發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2兩組顱腦手術(shù)患者SSI發(fā)生情況比較[例(%)]

Table2 Comparison of occurrence of SSI between two groups of patients undergoing craniocerebral operation(No. of cases[%])

組別調(diào)查例數(shù)SSISSI類型切口感染器官腔隙感染對(duì)照組21225(11.79)4(1.89)21(9.91)試驗(yàn)組24231(12.81)5(2.07)26(10.74)χ20.1080.0190.086P0.7420.8910.770

3 討論

神經(jīng)外科顱腦手術(shù)患者病情危重，且有不同程度的意識(shí)障礙，侵入性操作多，手術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，住院時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)。 SSI是顱腦手術(shù)常見的并發(fā)癥，調(diào)查[3-5]顯示SSI發(fā)病率為2%～18%。SSI的發(fā)生將延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，影響患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，甚至導(dǎo)致患者死亡，引發(fā)醫(yī)療糾紛[3]。發(fā)生顱內(nèi)感染治療難度大，不僅增加患者治療成本、影響原發(fā)疾病治療效果及預(yù)后，同時(shí)感染直接威脅患者生命安全[6]，是導(dǎo)致顱腦手術(shù)患者死亡的重要原因之一[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，顱腦手術(shù)SSI以器官腔隙感染即顱內(nèi)感染為主要表現(xiàn)，其中有9例因顱內(nèi)感染死亡，因此，神經(jīng)外科顱腦手術(shù)SSI一直以來都是關(guān)注的重點(diǎn)。本研究還發(fā)現(xiàn)，顱腦外科手術(shù)SSI發(fā)病率與手術(shù)間的潔凈度無直接相關(guān)性，Ⅰ級(jí)手術(shù)間與Ⅱ級(jí)手術(shù)間手術(shù)患者SSI發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。潔凈手術(shù)室的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是靜態(tài)環(huán)境下的質(zhì)量指標(biāo)，雖然在靜態(tài)環(huán)境下的空氣質(zhì)量有區(qū)別，而整個(gè)手術(shù)過程是在動(dòng)態(tài)環(huán)境下完成的，兩種潔凈度級(jí)別的手術(shù)間動(dòng)態(tài)空氣質(zhì)量應(yīng)該會(huì)有差異，但這種差異不足以對(duì)SSI發(fā)病率產(chǎn)生影響，因此，顱腦手術(shù)并非一定要在Ⅰ級(jí)手術(shù)間進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)該關(guān)注顱腦手術(shù)SSI發(fā)生的高危因素，進(jìn)行綜合的防控，如術(shù)中環(huán)境管理、人員控制、無菌技術(shù)操作、手術(shù)團(tuán)隊(duì)的配合、引流管的正確留置、腦脊液漏的預(yù)防以及術(shù)前基礎(chǔ)疾病的控制[8-11]，以及2016年世界衛(wèi)生組織(WHO)預(yù)防SSI全球指南及2017美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)預(yù)防SSI指南推薦的預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用、維持正常體溫、圍手術(shù)期血糖控制、圍手術(shù)期吸氧等[12-13]，以減少SSI的發(fā)生。

潔凈手術(shù)室的應(yīng)用越來越廣泛，它能有效控制室內(nèi)塵埃(微粒)的濃度，甚至對(duì)<0.5 μm的細(xì)菌病毒都可以高效過濾，以創(chuàng)造一個(gè)潔凈的手術(shù)空間環(huán)境。但由于其建造成本和運(yùn)行成本較高，鑒于我國現(xiàn)狀，多數(shù)醫(yī)院Ⅰ級(jí)手術(shù)間并不多，本研究調(diào)查醫(yī)院的34個(gè)手術(shù)間中僅有2個(gè)Ⅰ級(jí)手術(shù)間。另外，手術(shù)室的空氣質(zhì)量和潔凈度相關(guān)，潔凈度越高，空氣質(zhì)量越好，不同潔凈度的手術(shù)間是否會(huì)影響SSI發(fā)病率，不同的學(xué)者有不同的研究結(jié)果。有文獻(xiàn)報(bào)道在血管手術(shù)病例中，潔凈手術(shù)室在預(yù)防SSI方面優(yōu)于非潔凈手術(shù)室[14]；在胃腸手術(shù)中，潔凈手術(shù)室在預(yù)防SSI方面優(yōu)于非潔凈手術(shù)室[15]。潔凈手術(shù)室并不一定優(yōu)于非潔凈手術(shù)室，層流氣流系統(tǒng)主要使用在手術(shù)室關(guān)鍵區(qū)域以減少手術(shù)室污染。Miner等[16]對(duì)25所醫(yī)院的關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)后感染調(diào)查發(fā)現(xiàn)，使用空氣潔凈技術(shù)的患者術(shù)后90 d SSI發(fā)病率為0.34%，使用空氣潔凈設(shè)備和不使用空氣潔凈設(shè)備患者術(shù)后SSI發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，最近的研究和評(píng)論也沒有表明潔凈手術(shù)室與SSI發(fā)病率降低有關(guān)[17-18]。

盡管目前對(duì)顱腦外科術(shù)后SSI的影響因素研究甚多，然而并沒有對(duì)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)不同潔凈度級(jí)別的手術(shù)間對(duì)顱腦手術(shù)SSI影響的研究，本文對(duì)此關(guān)注點(diǎn)進(jìn)行研究，以期為手術(shù)人員提供參考，也可作為手術(shù)排程以及手術(shù)室修建設(shè)計(jì)的參考。不過術(shù)中空氣的動(dòng)態(tài)質(zhì)量對(duì)SSI有無影響以及影響作用有多大，還需要進(jìn)一步深入研究，為更好地防控SSI提供依據(jù)。