吳陳勝 朱世強(qiáng) 呂 充

脊柱創(chuàng)傷是由交通事故、自然災(zāi)害、暴力擊打、 工礦事故導(dǎo)致的人體脊柱部位受到的結(jié)構(gòu)性損傷，其復(fù)合傷、多發(fā)傷較多，包括骨結(jié)構(gòu)損傷、軟組織損傷、神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷等，創(chuàng)傷較大，臨床癥狀不一，多需要進(jìn)行手術(shù)治療[1]。臨床上傳統(tǒng)的手術(shù)方式主要為開放性手術(shù)，手術(shù)中需要對(duì)雙側(cè)豎棘肌進(jìn)行常規(guī)剝離，但有可能對(duì)脊柱肌肉造成損傷，使其萎縮且功能喪失[2]。近年來，隨著微創(chuàng)理念和技術(shù)的推廣和應(yīng)用，經(jīng)皮脊柱微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)在脊柱創(chuàng)傷手術(shù)治療中得到應(yīng)用，并取得滿意的療效[3]。本研究以創(chuàng)傷性胸腰椎骨折這一較為嚴(yán)重的脊柱創(chuàng)傷為例，對(duì)經(jīng)皮脊柱微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用效果進(jìn)行觀察和探討，從而為其臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年9月—2017年2月我院收治的創(chuàng)傷性胸腰椎骨折患者60例，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為常規(guī)組（釘棒脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)）36例和微創(chuàng)組（Sextant經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)）24例。60例患者中男47例，女13例；年齡23-65歲，平均（35.2±15.1）歲；受傷原因：高處墜落39例，交通事故16例，重物壓傷5例；骨折類型：爆裂性損傷15例，壓縮損傷32例，骨折錯(cuò)位8例，屈曲牽張型5例。兩組患者一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）有明確外傷史；（2）均為新鮮骨折；（3）術(shù)前經(jīng) X 線片、CT 或（和）MRI檢查確診；（4）患者及家屬同意手術(shù)，簽署知情同意書。排除有神經(jīng)損傷表現(xiàn)，需進(jìn)行椎管減壓者。

1.3 治療方法 常規(guī)組：麻醉方式為全身麻醉，常規(guī)置導(dǎo)尿管，患者行俯臥位，正中位置作縱向切口，緊貼骨膜剝離椎旁肌直至小關(guān)節(jié)外側(cè)，暴露傷椎和上下椎體的位置（包括棘突、椎板、關(guān)節(jié)突），采用Weinstein定位法確定具體位置后在椎弓根四周骨壁中鉆孔，在直視下置入椎弓根螺釘，以恢復(fù)腰椎的生理前凸，之后將鈦合金棒置入在螺釘上，撐開內(nèi)鎖釘并旋緊固定。

微創(chuàng)組：麻醉方式為全身麻醉，患者行俯臥位，C型臂X線確定傷椎部位，將4根導(dǎo)針置于傷椎的上下椎體位置，并分別作4個(gè)縱向切口，將皮膚和深筋膜分開，軟組織用擴(kuò)張器擴(kuò)張，將套管沿導(dǎo)絲方向置入，建立工作通道，將相應(yīng)的中空萬(wàn)向頭椎弓根螺釘擰入，按弧形軌跡將連接桿經(jīng)皮置入在螺釘?shù)念^部，用撐開器對(duì)骨折進(jìn)行撐開復(fù)位，確定螺帽固定狀態(tài)良好后，完成復(fù)位和固定。兩組患者術(shù)后均給予抗感染和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類藥物治療。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間）和手術(shù)治療效果，手術(shù)前及手術(shù)6個(gè)月后傷椎椎體高度比、Cobb’s角度、VAS評(píng)分以及術(shù)后6個(gè)月的Prolo評(píng)分情況。術(shù)中出血量=（吸引瓶總量-沖洗液量）+（術(shù)畢吸水巾重量-術(shù)前吸水巾重量）。Prolo功能評(píng)分包括藥物服用情況、疼痛、工作狀態(tài)、日常生活4個(gè)維度，每個(gè)維度評(píng)分 1～5分，總分 4～20 分，17～20 分為療效1級(jí)（優(yōu)），13～16分為2級(jí)（良），9～12分為 3級(jí)（可），4～8分為4級(jí)（差）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，手術(shù)情況所有指標(biāo)及傷椎椎體高度比、Cobb’s角度、VAS評(píng)分等計(jì)量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，比較行t檢驗(yàn)；Prolo評(píng)分情況比較行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)傷性胸腰椎骨折患者手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間無明顯差異（P＞0.05），微創(chuàng)組患者術(shù)中失血量、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間與常規(guī)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組創(chuàng)傷性胸腰椎骨折患者手術(shù)情況比較（x±s）

2.2 兩組創(chuàng)傷性胸腰椎骨折患者手術(shù)效果比較 術(shù)前兩組患者傷椎椎體高度比、Cobb’s角度、VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6個(gè)月兩組患者的傷椎椎體高度比明顯升高，Cobb’s角度明顯減小，VAS評(píng)分明顯降低，且微創(chuàng)組上述指標(biāo)均明顯優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組創(chuàng)傷性胸腰椎骨折患者術(shù)后6個(gè)月Prolo評(píng)分比較 術(shù)后6個(gè)月兩組患者Prolo評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

表2 兩組創(chuàng)傷性胸腰椎骨折患者手術(shù)效果比較（x±s）

表3 兩組創(chuàng)傷性胸腰椎骨折患者術(shù)后6個(gè)月Prolo評(píng)分比較[n（%）]

3 討論

創(chuàng)傷性胸腰椎骨折的治療，手術(shù)是首選的治療方式，釘棒脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)用可通過矯正脊椎變形或進(jìn)行解剖復(fù)位來幫助脊柱在術(shù)后立即穩(wěn)定，促進(jìn)患者原有生理曲度的恢復(fù)，從而使絕大多數(shù)患者可恢復(fù)正常生活。但該種治療方式往往會(huì)給患者造成較大創(chuàng)傷，影響其術(shù)后恢復(fù)，預(yù)后多不佳，且有可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后患者出現(xiàn)不同程度的機(jī)體各項(xiàng)功能障礙[4]。

Sextant經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)，可通過螺釘擴(kuò)張器、中空的萬(wàn)向頭椎弓根螺釘、連接桿插入器的撐開和加壓作用，幫助脊柱恢復(fù)其正常的生理彎度，并可使嵌入椎管內(nèi)的骨折塊通過后韌帶張力向前移動(dòng)，從而可間接對(duì)椎管內(nèi)進(jìn)行減壓。同時(shí)，該系統(tǒng)還可對(duì)脊柱的三柱結(jié)構(gòu)（前柱、中柱及后柱）進(jìn)行復(fù)位和內(nèi)固定[5]。此外，作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等典型優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者術(shù)中失血量、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后6個(gè)月傷椎椎體高度比明顯升高，Cobb’s角度明顯減小，VAS評(píng)分明顯降低（P＜0.05）。提示經(jīng)皮脊柱微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)可有效促進(jìn)患者受損脊髓正常生理彎度的恢復(fù)，其微創(chuàng)性的優(yōu)勢(shì)有利于患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)，并進(jìn)行相關(guān)功能康復(fù)訓(xùn)練，加快術(shù)后骨折的愈合和脊柱生理功能的恢復(fù)。此外，術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組患者Prolo評(píng)分比較無顯著性差異（P＞0.05），提示經(jīng)皮脊柱微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)在避免繼發(fā)性損傷及促進(jìn)患者脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)方面具有與釘棒脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)同樣的效果。