翟利鋒 馬茍平 黃 凱 張 春

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是臨床最常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)退行性疾病，在60歲以上老年人群中發(fā)病率高達(dá)80%，嚴(yán)重威脅其健康[1-2]。KOA的典型特征是軟骨代謝異常引起的關(guān)節(jié)軟骨退變，具體表現(xiàn)為軟骨基質(zhì)降解、關(guān)節(jié)局部炎癥、關(guān)節(jié)滑膜纖維化、軟骨下骨硬化、骨贅形成、韌帶和關(guān)節(jié)腔退變等一系列退行性病變?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療骨性關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）的主要手段有藥物治療和手術(shù)處理，臨床上常用的抗OA藥物有骨關(guān)節(jié)炎修飾藥（DMOADs）、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、甾體類抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥以及關(guān)節(jié)營(yíng)養(yǎng)素等。但這些藥物存在療效不持久、長(zhǎng)期使用毒副作用大等弊端，使得OA患者晚期承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)高費(fèi)用的手術(shù)治療，造成社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。本科采用自體富血小板血漿（PRP）關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合穴位注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎30例，臨床療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年6月—2016年6月我院骨科門(mén)診收治的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者60例，隨機(jī)分為兩組。觀察組30例，男10例，女20例，年齡45～70歲，平均（61.5±6.2）歲，病程 1年～10年，平均（5.6±2.2）年；單膝疼痛18例，雙膝疼痛12例；中醫(yī)證型：陽(yáng)虛寒凝型7例，瘀血阻滯型8例，腎虛髓虧型15例。對(duì)照組30例，男8例，女22例；年齡43～69歲，平均（60.5±5.4）歲；病程半年～8 年，平均（5.5±2.5）年；單膝疼痛21例，雙膝疼痛9例；中醫(yī)證型：陽(yáng)虛寒凝型8例，瘀血阻滯型8例，腎虛髓虧型14例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究中，雙膝疼痛患者選取癥狀較重的一側(cè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行治療。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中骨性關(guān)節(jié)炎（骨痹）診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)證型：陽(yáng)虛寒凝型、瘀血阻滯型、腎虛髓虧型[4]；（2）X 線 Kellgren-Lawrence（K-L）分級(jí) 0-Ⅲ級(jí)[5]；（3）年齡 40～70 歲；（4）自愿接受本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡﹤40歲或﹥70歲；（2）合并有膝關(guān)節(jié)骨折、半月板撕裂、肌腱損傷等膝關(guān)節(jié)其他疾患；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯縋RP過(guò)敏；（5）合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)疾病者或精神病患者；（6）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)法判斷療效、資料不全影響療效或安全性判斷者；（7）正在參加其他藥物實(shí)驗(yàn)者。

2 方法

2.1 PRP制備方法 PRP由檢驗(yàn)科專職人員制備，注射當(dāng)日抽取患者周?chē)o脈血20mL均勻注入2個(gè)15mL含有1mL血液保存液的BD無(wú)菌離心管中，每管10mL靜脈血，搖勻避免凝聚。以轉(zhuǎn)速1100r/min離心10min，離心半徑為13.5cm，全血分為3層，每管吸取紅細(xì)胞層上方的白細(xì)胞和血漿層約5mL，去除紅細(xì)胞。獲得的白細(xì)胞和血漿混合后再次離心，轉(zhuǎn)速2200r/min離心10min，離心半徑為13.5cm，全血分為3層，去除上方的血清，吸取白細(xì)胞層及其上方血漿3mL為自體PRP。

2.2 PRP注射方法 空位注射：選血海、足三里、陰陵泉、陽(yáng)陵泉等穴位常規(guī)消毒后，用注射器接上0.7mm×80mm針頭直刺入上述穴位內(nèi)1.0～1.5寸深度處，適度提插回抽無(wú)回血時(shí)注入上述PRP液0.5mL/穴/次，以患者自感注射部位發(fā)脹為佳。穴位選擇以血海、足三里兩穴為基礎(chǔ)，內(nèi)側(cè)疼痛為主，加陰陵泉，外側(cè)疼痛為主加陽(yáng)陵泉，全關(guān)節(jié)痛，則四穴皆選。每2周注射1次，4次為1個(gè)療程。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：患者取坐位屈膝，放松膝關(guān)節(jié)，局部常規(guī)消毒鋪單，經(jīng)髕骨外下側(cè)將5mL注射器針頭刺入關(guān)節(jié)腔，抽取3mL PRP液經(jīng)22號(hào)針頭進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，注射前不用局部麻醉藥，注射后患者活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，告知患者1周內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限制。觀察組予穴位注射+關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，對(duì)照組僅予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射術(shù)后服用非甾體止痛藥3天。每2周注射1次，4次為1個(gè)療程。

2.3 觀察指標(biāo)及方法[5]安大略西部和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（western Ontario and Mcmaster Universities osteoarthritis index，WOMAC） 量表能夠有效反應(yīng)KOA的治療效果，是KOA常用的療效評(píng)估方法。WOMAC評(píng)定方法如下：分為僵硬、疼痛、關(guān)節(jié)功能三大方面對(duì)髖膝關(guān)節(jié)的功能與結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)定。分?jǐn)?shù)紀(jì)錄時(shí)使用視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分量表?？偣灿?4個(gè)項(xiàng)目，其中僵硬的部分有2個(gè)項(xiàng)目、疼痛的部分有5個(gè)項(xiàng)目、關(guān)節(jié)功能的部分有17個(gè)項(xiàng)目。評(píng)分越低則髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)與功能越好。對(duì)兩組患者治療前、治療后3、6、12個(gè)月各個(gè)節(jié)點(diǎn)的進(jìn)行WOMAC評(píng)分。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)進(jìn)一步用LSD法做兩兩比較；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比[n（%）]表示，兩組差異比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于骨痹的療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]，治愈：臨床主要癥狀或體征消失，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，行走、站立和上下樓梯時(shí)不再疼痛，6個(gè)月后隨訪未復(fù)發(fā)。顯效：臨床主要癥狀或體征基本消失，膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，但行走過(guò)多、上下樓梯或天氣變化時(shí)仍有輕度疼痛，或臨床主要癥狀或體征消失，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，行走、站立和上下樓梯時(shí)不再疼痛，6個(gè)月內(nèi)又復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn)：臨床主要癥狀或體征好轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)功能有所改善，但行走過(guò)多膝關(guān)節(jié)部疼痛。無(wú)效：臨床主要癥狀或體征無(wú)明顯改善。總有效率（%）=痊愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。

3.2 兩組WOMAC評(píng)分比較 兩組WOMAC評(píng)分治療前、治療后3個(gè)月、治療后6個(gè)月，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后12個(gè)月，觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組治療后 3、6、12個(gè)月WOMAC評(píng)分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后WOMAC評(píng)分比較（分，x±s）

3.3 兩組療效比較 治療后12個(gè)月，觀察組總有效率93.3%，高于對(duì)照組的76.7%，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組膝骨性關(guān)節(jié)炎患者療效比較[例（%）]

4 討論

富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是通過(guò)離心自體血提取的血小板濃聚物，含有高濃度的血小板、白細(xì)胞和纖維蛋白。研究[7]發(fā)現(xiàn)血小板激活后可以釋放血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF-β1）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）等多種生長(zhǎng)因子。其中TGF-β1可以有效刺激軟骨細(xì)胞的合成代謝[8]，PDGF可抗細(xì)胞凋亡，白細(xì)胞可以抗感染，PRP激活后形成的凝膠是一種理想的三維生物學(xué)支架，是組織工程學(xué)的理想支架來(lái)源[9]。

研究[10]表明，PRP在修復(fù)韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)軟骨缺損并治療骨性關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用中有著良好的治療效果，對(duì)于肌肉、肌腱及骨骼、軟骨等各類組織的修復(fù)和再生具有重要的意義。目前臨床上PRP在骨性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用，主要是通過(guò)關(guān)節(jié)腔途徑注射治療[11]。其可促進(jìn)軟骨基質(zhì)合成，促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖和分化，進(jìn)而減緩以白細(xì)胞介素1為主要介導(dǎo)途徑的骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展[12]。同時(shí)可以提高蛋白多糖的表達(dá)及膠原合成及抗炎物質(zhì)活性，減緩軟骨退變，改善關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量的要求[13]。PRP關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎在臨床上應(yīng)用逐漸增多，并取得不錯(cuò)的治療效果[14]。

中醫(yī)認(rèn)為，骨性關(guān)節(jié)炎以氣血津精等內(nèi)虛為本，以風(fēng)、寒、濕等外邪為標(biāo)，筋骨失養(yǎng)，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜[15]。穴位注射法利用針灸原理激發(fā)患處經(jīng)絡(luò)功能，疏通經(jīng)氣，活血化瘀，祛風(fēng)止痛，從而達(dá)到解痙止痛的作用。足三里為全身保健、扶正固本之要穴，膝眼、陽(yáng)陵泉位于膝部，刺激這些穴位能夠激發(fā)陰陽(yáng)經(jīng)氣，循經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)直達(dá)病灶。穴位注射在骨性關(guān)節(jié)炎的治療中，根據(jù)患者病情辨證選穴，配合藥物進(jìn)行穴位注射，臨床效果良好[16-17]。

本研究采用PRP關(guān)節(jié)腔注射和穴位注射治療1年后隨訪結(jié)果顯示聯(lián)合治療組WOMAC優(yōu)于單純PRP關(guān)節(jié)腔注射（P＜0.05）。