姜鑫，蔡斌，王留根，賀英，楊海霞，夏艷楠，方武陽，蔡春英，范帥

關節(jié)粘連是膝關節(jié)韌帶損傷重建術后、膝關節(jié)周圍骨折術后等創(chuàng)傷的嚴重后遺癥[1-2]，臨床表現(xiàn)為關節(jié)活動度的丟失，屈曲或/和伸直受限，影響到患者日常生活如步行、上下樓等活動能力，也造成了巨大的心理創(chuàng)傷。關節(jié)粘連一旦發(fā)生，需要積極干預。麻醉下手法松解術(manipulation under anesthesia, MUA)是處理膝關節(jié)關節(jié)粘連的有效方法之一，尤其在前交叉韌帶重建(anterior cruciate ligament reconstruction,ACLR)術后粘連方面有著廣泛的應用[3-5]。Dodds等[3]1991年報道了其有效性。目前國外多數(shù)學者都采納Noyes等[4]2000年推薦的MUA適應癥，雖物理治療積極介入，ACLR術后4～12周屈膝角度仍<90°。Noyes等[4]報道了9例患者在ACLR術后6.4周行溫柔MUA，2個手指用輕柔的力量作用于踝關節(jié)處撕開粘連組織。相比國外，國內多數(shù)患者由于早期康復的缺失，造成粘連發(fā)生率高，而一旦發(fā)生粘連，大多數(shù)依然得不到及時、科學的康復。這些原因導致臨床所見關節(jié)粘連患者多數(shù)就診晚，關節(jié)腫脹、炎癥反應重，粘連堅強[6]。針對這些患者溫柔MUA顯然是徒勞的。若采用目前通用的大力長杠桿牽伸進行手法松解[7]，又面臨風險高、術中并發(fā)癥多的問題。MUA常見并發(fā)癥有髕腱撕裂、髕骨骨折、股骨遠端骨折等[1]。如何把握適應癥、有效地處理膝關節(jié)粘連的同時最大限度地降低風險？這是一個在臨床上值得探索的新課題。本臨床研究首次報道了姆瓦技術即程序化麻醉下手法松解術，包括術前、術中、術后處理三步驟治療膝關節(jié)粘連的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月～2017年9月收治入院的20例膝關節(jié)粘連患者；納入標準：膝關節(jié)創(chuàng)傷或術后病程2～8個月；經(jīng)常規(guī)康復積極介入后屈膝角度<110°。排除標準：術后有感染；嚴重骨質疏松；骨折愈合不良；合并心血管、肺、肝等嚴重內科疾病者。入選20例患者中，女8例，男12例，年齡13～57歲，平均(31.6±11.0)歲；病程8～32周，平均(17.1±6.3)周。包括ACLR術后10例，后交叉韌帶重建(posterior cruciate ligament reconstruction,PCLR)術后1例，膝關節(jié)周圍骨折5例，其中4例手術，1例保守，髕骨脫位術后2例，滑膜炎關節(jié)鏡清理術后2例。

1.2 方法 對20例患者給予姆瓦技術治療，即程序化麻醉下手法松解術，包括術前、術中、術后處理三步驟。①術前應用綜合手段抗炎消腫，包括物理因子、手法和非甾體消炎藥等。如果炎癥反應重，給予口服激素美卓樂(甲潑尼龍片)6d，逐日減量方案(起始劑量頓服6片24mg，每日減1片，直至第6天口服1片)，本組有9例(45%)術前行激素口服治療。②術中改良式MUA，麻醉方式取全身麻醉，首先給予靜脈注射芬太尼0.1mg，丙泊酚注射液2mg/kg，術中再緩慢泵注丙泊酚注射液。待靜脈麻醉充分后，第一步，患者仰臥位，伸膝位松動髕骨，采用Kaltenborn流派[8]的關節(jié)松動技術，強度為III級，持續(xù)推髕骨，改善髕骨內、外側和尾端滑動。第二步，助手固定患肢大腿于屈髖90°以上，術者一手置于脛骨遠端牽伸膝關節(jié)至最大被動活動角度，牽伸強度II級，避免施力過大。同時另一手為主要施力手，利用上身體重持續(xù)作用于脛骨近端，力量與脛骨長軸垂直使脛骨關節(jié)面產生前向后滑動，與此同時助手在患者股骨側向尾端持續(xù)推髕骨。直到聽到組織撕裂的聲音，關節(jié)屈曲角度逐漸增大。逐步松解至屈膝角度110°，視術中情況至更大角度。③術后強化住院康復治療2周。術后即刻開始的48h綜合鎮(zhèn)痛、控制腫脹“3C”方案，包括48h應用自控鎮(zhèn)痛泵(patient controlled analgesia, PCA)、美產Cryo/Cuff膝關節(jié)袖套配合帶泵的冰桶48h持續(xù)加壓冷療(continuous compression and cryotherapy, CCC)、48h持續(xù)被動運動(continuous passive motion，CPM)；術后第3天開始常規(guī)物理治療，主要包括ROM訓練、肌力訓練、穩(wěn)定性訓練等；術后口服非甾體類消炎藥2周。

1.3 評定標準 使用角度計測量患者麻醉后術前、術中MUA結束后的被動屈曲角度，術后2周、最終隨訪時主動屈曲角度。術后隨訪平均10周(5～15周)。同時記錄可能出現(xiàn)的MUA并發(fā)癥。

2 結果

20例患者MUA術中被動屈膝角度顯著高于術前(P<0.05)。術中有2例角度未達到110°。術后2周的主動屈膝角度較術中顯著變小(P<0.05)。1例失隨訪，最終隨訪的主動屈膝角度較術中顯著增大(P<0.05)。僅有1例未達到110°。術后2周和術后隨訪的角度與術前角度相比均逐漸提高(P<0.05)。見表1。20例患者無1例出現(xiàn)文獻中報道的并發(fā)癥。

表1 20例患者術后、術中、術后及隨訪時屈膝角度變化比較

與術前比較，aP<0.05；與術中比較，bP<0.05；與術后2周比較，cP<0.05

3 討論

在日常生活中不同的活動需要膝關節(jié)不同的屈曲角度，如走路63°、上樓98.5°、從椅子上站起93°、低位椅子站起105°[9]。Rowe推薦膝關節(jié)活動度的康復目標是屈曲110°[10]。本研究入選的膝關節(jié)粘連患者屈曲角度均<110°，MUA術前平均屈膝角度77.4°(49～108°)嚴重影響其日常生活。MUA術中平均角度119.1°(105～138°)達到康復目標值，僅2例(10%)術中角度未達到110°，術中較術前平均增加了41.7°，該結果和國外報道類似，Dodds等[3]報道術中較術前增加41°，Dodds長期隨訪的角度丟失了9°，本研究短期隨訪角度不僅沒有丟失，還增加了9.3°。MUA術后10周隨訪平均角度128.4°(95～147°)，比術前增加了51°。除2例(10.5%)未能達到110°，該結果優(yōu)于Noyes等[4]術后14周隨訪增加的角度43°。MUA術后兩周出現(xiàn)了屈膝角度一過性丟失，這是由于MUA術中不可避免造成一定程度的組織損傷，術后2周組織還處于炎性階段，組織延展性會下降。最終角度的增加可能是因為術后持久的關節(jié)松動技術主要針對攣縮的關節(jié)囊，改善了軟組織的粘彈性。本組病例中，有2例術中角度未達到110°，最終隨訪角度仍然有1例僅95°。2例均為ACL斷裂合并膝關節(jié)周圍骨折的復合損傷患者，因此患者術前、術后都有累計8周的制動史。創(chuàng)傷、制動、手術、再制動、康復不當?shù)纫蛩卦斐上リP節(jié)纖維化、粘連嚴重。MUA術前屈膝角度小，分別是51°和62°，低于該組病例術前平均角度77.4°。髕骨的活動幾乎消失，提示髕骨周圍的關節(jié)間隙粘連嚴重。術中MUA困難，提示這一類患者更適合關節(jié)鏡下徹底松解。

關節(jié)粘連是關節(jié)周圍軟組織發(fā)生纖維化，最終發(fā)展為關節(jié)內彌漫的疤痕組織和粘連。其病理改變是一種神經(jīng)源性炎癥反應[11]，創(chuàng)傷后關節(jié)囊及周圍結締組織神經(jīng)末梢持續(xù)釋放P 物質，導致肥大細胞持續(xù)被活化，釋放的活性物質激活成纖維細胞，促進其分化為肌成纖維細胞，導致了肌成纖維細胞介導的結締組織纖維化級聯(lián)反應。關節(jié)粘連患者的炎癥反應幾乎從未停止過，創(chuàng)傷和手術本身就是一種炎癥反應，組織修復過程中炎癥反應得不到很好的控制，就會造成關節(jié)持久的發(fā)熱、腫脹，從而促進了纖維化的形成。另一方面術后不科學的康復治療，反復的暴力掰腿，關節(jié)持續(xù)的腫痛，更是加重了這一過程。

程序化麻醉下手法松解術聚焦炎癥控制，術前、術中、術后三步驟都體現(xiàn)了這一核心思想。術前一周應用綜合手段抗炎消腫，包括物理因子、手法和非甾體消炎藥等。嚴重者術前口服激素6d。Noyes[4]也建議對常規(guī)物理治療和非甾體類消炎藥無效者給予口服激素。為減少術中創(chuàng)傷、規(guī)避風險、降低術后炎癥反應，改良式MUA把Kaltenborn流派的關節(jié)松動技術融進手法松解中，II級強度持續(xù)被動牽伸膝關節(jié)的同時主要通過在脛骨近端加力[2]，增加脛骨的后向滑動，從而增加膝關節(jié)屈曲角度，改良MUA更加符合關節(jié)的運動學，減少關節(jié)面之間操作過程中產生的應力，保護了軟骨。另一方面，助手持續(xù)地向尾端推髕骨，減少了髕骨和髕腱的應力，降低了髕骨骨折和髕腱撕裂的風險。MUA終究是一個有創(chuàng)的治療，術后炎癥反應帶來的疼痛、腫脹不可避免。因此術后的抗炎處理、避免再次纖維化粘連顯得尤為重要。術后即刻開始的48h “3C”方案，包括PCA、CCC、CPM，不僅僅滿足術后無痛康復的需求，更重要地通過CPM和CCC有效地把腫脹控制在最小范圍內?；颊進UA結束在手術臺上就開始接受CCC，定制的關節(jié)袖套Cryocuff在加壓的同時通過自帶的泵，在袖套和冰桶之間循環(huán)冰水混合物，有效地減少術后組織滲出[12-14]，同時袖套并不影響關節(jié)活動，可以配合CPM機器48h不停機運動。CPM具備鎮(zhèn)痛、消除關節(jié)腫脹和促進關節(jié)軟骨、韌帶、肌腱等愈合及再生的功效[15-16]。只有早期應用CPM機器才能起到預防關節(jié)粘連的作用。MUA術后立即應用CPM，直到腫脹不再發(fā)展[15]。另外術后2周內服用非甾體類消炎藥同樣是強化炎癥控制、預防再纖維化的措施。正是術前、術中、術后都注重了炎癥控制，為術后第3天開始的常規(guī)康復治療打下了良好的基礎。

作者首次使用“姆瓦”這個詞來定義程序化麻醉下手法松解術，除了來源于MUA的音譯，更是賦予其深層次的專業(yè)涵義?！澳贰?，溫柔對待。正如Noyes[4]學者倡導的溫柔MUA，每一個患者都應該被溫柔待之，不能因為患者被麻醉就可以大力長杠桿牽伸，這實質無異于暴力掰腿。后者易造成較大的創(chuàng)傷和高風險損傷，給術后康復增加困難。Noyes等[3]推薦ACLR術后4～12周行MUA，這個時間窗疤痕組織還未成熟。早期的學者施行MUA的時間較晚，平均時間為ACLR術后4～8個月。這個更貼近國內患者尋求康復治療的時間，故本研究納入的患者病程為8～32周，平均4個月。此時疤痕組織已經(jīng)成熟，粘連堅強，很難做到Noyes提及的溫柔2指，但也應該通過改良的MUA技術，避免暴力牽伸?！巴摺奔赐呓庹尺B。MUA的作用環(huán)節(jié)主要是針對關節(jié)內的粘連，撕開組織之間的粘連，使組織間的移動成為可能，從而使得構成關節(jié)的骨性結構可以相互轉動和滑動。但如果關節(jié)內的疤痕組織特別致密，即便撕開，疤痕組織依然充填在關節(jié)內部的間隙如髕上囊和股骨髁內外側溝，限制了骨性結構間的相互轉動和滑動。這正是MUA的局限性。需要強調的是，姆瓦不僅僅是MUA，它是一項系統(tǒng)工程，包含術前、術中、術后處理三個環(huán)節(jié)，對于最后的治療效果，三者缺一不可。

基于以上初步研究結果，姆瓦技術即程序化麻醉下手法松解術治療膝關節(jié)粘連相對安全且有效。本研究不足之處在于樣本量偏小，屬于回顧性研究，期待今后更多樣本的前瞻性研究報道姆瓦治療膝關節(jié)粘連的有效性和安全性。另外沒有評價患者術后的疼痛反應，這一指標必須在以后的研究中納入。