周亞飛，胡世紅，凌晴，陳慶珍

腦卒中患者由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損及由此引起的其他系統(tǒng)的功能改變，易導(dǎo)致平衡失調(diào)[1]。平衡功能對患者重新獲得步行等日常生活活動能力具有重要的作用，而坐位平衡是偏癱患者平衡恢復(fù)的基礎(chǔ)和初始階段。偏癱患者盡早地重獲坐位平衡，從而在坐位下安全地完成各種活動，可有效減少臥床時間，促進患者軀體、心肺功能的恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量[2]。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可提高人體耐力、力量及運動能力[3]，近年國內(nèi)相關(guān)研究也表明核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對腦卒中患者平衡及運動功能有良好效果[4-5]，但以研究站立位平衡居多。本研究旨在探討腦卒中偏癱早期常規(guī)治療結(jié)合核心肌群強化訓(xùn)練對靜態(tài)坐位平衡的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月～2017年8月在上海市第五人民醫(yī)院接受康復(fù)治療的腦卒中患者42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦梗死或腦出血患者，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科治療后，神志清楚，生命體征穩(wěn)定；首次發(fā)病，伴有單側(cè)肢體癱瘓；年齡50～70歲；病程<1個月；Brunnstrom分級Ⅰ～Ⅱ級；坐位平衡未獲得，無法保持獨立坐位；可配合訓(xùn)練和評估；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)嚴(yán)重心、肺、肝、腎等功能障礙；患有腰部軟組織疾患、腰椎間盤突出癥等腰部疾病；伴有嚴(yán)重的體位性低血壓；嚴(yán)重的視覺障礙、認(rèn)知障礙或精神疾病等。按照隨機數(shù)字表法將42例患者分為觀察組和對照組，每組21例。其中觀察組男17例，女4例；年齡(59.81±7.31)歲；病程(19.01±6.94)d；腦梗死16例，腦出血5例；對照組男15例，女6例；年齡(58.76±8.33)歲；病程(17.62±6.55)d；腦梗死13例，腦出血8例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均行腦卒中早期常規(guī)的神經(jīng)內(nèi)科治療和康復(fù)治療。在以上治療的基礎(chǔ)上，觀察組予以15min/d、5d/周的核心肌群訓(xùn)練，2組患者均治療2周。偏癱早期常規(guī)康復(fù)治療主要包括以良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)移、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉促進技術(shù)、運動再學(xué)習(xí)技術(shù)等為主的運動療法，以及物理因子治療，作業(yè)治療等。偏癱早期核心肌群強化訓(xùn)練方法：①腹內(nèi)壓訓(xùn)練：選擇合適重量(100～500g)的沙袋，將沙袋置于患者腹部，讓患者用腹部將沙袋頂起并保持3s。②腹肌激活與控制訓(xùn)練：患者仰臥位，雙下肢屈髖屈膝，雙手交叉抓握，治療師一手置于隔肌下緣腹肌處予以按壓或叩擊刺激，讓患者抬起頭頸部并使肩胛胸廓離開床面，治療師另一手可置于患者背部給予輔助和引導(dǎo)，患者雙手盡量向膝關(guān)節(jié)靠近，后緩慢放下，伴隨呼吸節(jié)律重復(fù)訓(xùn)練。③腰背肌控制訓(xùn)練：橋式，患者仰臥位，雙膝彎曲，雙腳置于治療床上，緩慢抬起腰腹部及臀部，使脊柱保持中立位，保持5s，后緩慢放下。治療師可雙手置于患者兩側(cè)骨盆幫助啟動、穩(wěn)定或抗阻。④骨盆控制訓(xùn)練：健側(cè)臥位，讓患側(cè)骨盆分別向前上、前下、后上、后下運動，治療師可雙手置于患側(cè)骨盆幫助啟動、穩(wěn)定或抗阻。⑤軀干側(cè)屈訓(xùn)練：完成橋式的同時讓患者將臀部緩慢向左側(cè)或者右側(cè)方向移動。⑥軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練：患者仰臥位，雙膝屈曲并由治療師固定，雙手交叉抓握上舉，讓患者抬起一側(cè)肩部，向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)。訓(xùn)練動作要求：根據(jù)患者個體能力，治療師選擇適宜程度輔助或適當(dāng)阻力，每個動作重復(fù)10～20遍；控制并保持身體的穩(wěn)定，訓(xùn)練過程注意與呼吸配合，避免健側(cè)過度代償。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 靜態(tài)坐位時長測定：測量工具包括秒表、統(tǒng)一評估座椅、記錄表等。每次治療后，將患者轉(zhuǎn)移至評估座椅上，讓患者無支撐正坐位，后背距椅背5cm，軀干兩側(cè)不觸及扶手，雙上肢交叉置于胸前，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲90°，雙足平放在地面上。停止計時標(biāo)準(zhǔn)：①正坐位無法維持，身體傾斜觸及椅背或扶手；②患者體力不支、無法堅持；③患者有身體不適；④超過5min，以5min計并結(jié)束測量。測試在保證患者安全的前提下，由相同兩名專業(yè)人員進行操作。坐位平衡儀測試：治療2周后采用平衡評定與訓(xùn)練儀坐位模式對患者進行評估，測定2組患者睜眼靜態(tài)坐位30s重心移動軌跡長、外周面積、X/Y軸重心偏移等指標(biāo)。平衡儀所觀察指標(biāo)與患者坐位平衡穩(wěn)定性呈負(fù)相關(guān)，重心軌跡長度越長、面積越大，X/Y軸重心偏移越大，說明重心擺動程度越大，穩(wěn)定性越差[6]。

2 結(jié)果

治療第1天，2組患者睜眼靜態(tài)坐位維持時間無顯著性差異；治療5d及2周后，2組患者坐位維持時間均較治療第1天明顯提高(均P<0.05)，且觀察組靜態(tài)坐位維持時間均明顯大于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 2組患者不同治療天數(shù)坐位時長比較

與治療第1天比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

治療前，2組患者均無法完成睜眼下獨立坐位，無法通過平衡儀測得相關(guān)指標(biāo)，2組患者靜態(tài)坐位平衡功能可認(rèn)為處于同一基線。治療2周后，觀察組重心擺動軌跡長度、軌跡面積、X軸重心偏移均小于對照組(均P<0.05)，但2組Y軸重心偏移無顯著性差異。見表2。

表2 2組患者睜眼狀態(tài)下平衡測試儀測試結(jié)果比較

與對照組比較，aP<0.05

3 討論

坐位平衡障礙是腦卒中早期偏癱患者常面臨的問題之一，約83%的急性期中風(fēng)患者會出現(xiàn)姿勢不良與平衡障礙[7]。良好的坐位平衡是人體安全進行各種活動的前提,盡早地恢復(fù)坐位平衡也對腦卒中患者的功能預(yù)后起積極的作用[8]。

人體的“核心區(qū)域”是指腰部、骨盆和髖關(guān)節(jié)的集合體，是人體重心所在之處。核心肌群包繞在 “核心區(qū)域”的周圍，維持其穩(wěn)定性及運動性[9]，包括深層的局部穩(wěn)定肌群和淺層的整體運動肌群。人體核心部位主要接受大腦腹內(nèi)側(cè)系橋網(wǎng)狀脊髓束的調(diào)節(jié)，并以同側(cè)性、非交叉性的方式進行傳導(dǎo)。核心肌群若因腦卒中無法有效收縮，將導(dǎo)致軀干屈曲、旋轉(zhuǎn)和側(cè)屈等選擇性運動能力下降，造成人體姿勢控制異常引起平衡功能障礙[10]。王惠娟等[11]通過研究腦卒中患者在平衡儀上進行平衡測試觀察豎脊肌、腹直肌肌電信號變化的特征，發(fā)現(xiàn)腦卒中患者易出現(xiàn)平衡功能障礙、坐位穩(wěn)定性降低、質(zhì)心分布不均勻等問題，軀干肌損害是引起平衡功能障礙的因素之一，主要表現(xiàn)為左右豎脊肌肌力不平衡而腹直肌損害不明顯，提出腦卒中患者在康復(fù)訓(xùn)練時，應(yīng)強調(diào)軀干肌的訓(xùn)練，同時要注意解決兩側(cè)肌肉不平衡的問題。

本研究中，針對腦卒中早期臥床期的偏癱患者采取的核心肌群強化訓(xùn)練，旨在改善腹內(nèi)壓、提高兩側(cè)核心肌的平衡性。其中腹內(nèi)壓訓(xùn)練方法簡單易操作，作用不可忽視。腹內(nèi)壓是影響脊柱穩(wěn)定性和剛度的參數(shù)之一，由膈肌、盆底肌和腹橫肌調(diào)節(jié)[12]。Frank等[13]研究表明，在呼吸過程中，腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、橫膈膜、多裂肌等肌肉的有效收縮使腹腔內(nèi)壓力升高，而腹壁的肌肉會以離心收縮的方式來抵抗橫膈所給予的壓力，提供脊椎各方向的力量，提高脊柱的穩(wěn)定性。另外，核心肌群訓(xùn)練可有效改善淺層整體肌群的收縮能力，如Seong等[14]采用表面肌電評估方法發(fā)現(xiàn)，腦卒中偏癱患者在接受4周的核心穩(wěn)定性強化訓(xùn)練后，患者偏癱側(cè)腹直肌、腹內(nèi)外斜肌、豎脊肌等核心肌群表面肌電信號較治療前明顯增強。本研究通過核心肌群強化訓(xùn)練的方法，增強腦卒中早期患者軀干本體感覺輸入，盡早激活核心區(qū)局部穩(wěn)定肌及整體運動肌，提高核心肌群的肌力、耐力及肌肉間協(xié)調(diào)能力。經(jīng)過2周治療后，觀察組患者睜眼靜態(tài)坐位維持時間明顯大于對照組。結(jié)果顯示，核心肌群訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)治療可延長靜態(tài)坐位平衡的維持時間，有利于患者盡早脫離臥床期。

人體維持平衡的過程，需要前庭、視覺、本體感覺、肌肉骨骼和認(rèn)知系統(tǒng)相互作用。腦卒中后姿勢控制與平衡障礙主要歸納為以下幾方面：①在靜態(tài)坐位或站立位下，身體負(fù)重不對稱，重心更多地偏向患側(cè)；②身體壓力中心的偏移增加；③身體穩(wěn)定的極限減??；④過度依賴視覺輸入；⑤預(yù)姿勢調(diào)節(jié)和平衡反射的損害[15]。靜態(tài)平衡儀能具體、量化、客觀地反映腦卒中偏癱患者的靜態(tài)平衡狀態(tài)。本研究中，觀察組患者經(jīng)常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練及核心肌群訓(xùn)練后，重心擺動軌跡長度、軌跡面積、X軸重心偏移均小于對照組，提示觀察組患者睜眼坐位下身體重心總體的穩(wěn)定性以及冠狀軸上(即患者左右方向)的穩(wěn)定性明顯優(yōu)于對照組；但2組Y軸重心偏移無顯著性差異，表明矢狀軸上(即患者前后方向)的穩(wěn)定性無明顯差異。后一結(jié)果原因，筆者推測可能與腦卒中患者腹直肌損害不明顯有一定的關(guān)系[11]，也可能與本研究中核心肌群訓(xùn)練方法或訓(xùn)練時長不足相關(guān)。

綜上所述，腦卒中偏癱早期核心肌群訓(xùn)練可促進患者靜態(tài)坐位平衡的重獲和維持，提高患者的靜態(tài)坐位平衡的穩(wěn)定性，值得臨床應(yīng)用。但由于條件限制，本研究未做長期的隨訪觀察研究，無法得知2組患者長期的療效差異。另外，腦卒中后的姿勢控制與平衡功能異常跟中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的部位與面積大小有著密切的關(guān)系[16]，而這一因素未納入本研究中。因此，關(guān)于本課題還需進行多因素、大樣本、長期隨訪的臨床對照實驗。