黃寒冰，夏楠，周志忠，柯俊，黃杰

顱腦損傷(traumatic brain injury, TBI)是指由外力(加減速運動、撞擊、沖擊波、穿透傷等)引起的腦損傷性疾病。我國顱腦損傷年發(fā)病率為55.4/10萬人次、患病率為783.3/10萬人次，其中重型顱腦損傷占5%～9%[1]。顱腦外傷患者大多源于機動車事故和墜落傷，約1/3的醫(yī)院收治患者為重度損傷，其死亡率高達20%以上[2]。在那些嚴重受傷的患者中，大約30%的幸存者留下了顯著和長期的神經損傷[3]，其中包括最極端的意識障礙[4]。意識障礙是對患者意識受抑制的醫(yī)學狀態(tài)的總稱[5]，其國際分類主要包括閉鎖綜合征、最小意識狀態(tài)、植物神經狀態(tài)、長期昏迷和腦死亡5個部分。國內臨床簡單分為嗜睡、昏睡和昏迷等。許多重度顱腦損傷后患者的恢復并不理想，且較高比例患者進入持續(xù)植物神經狀態(tài)(Persistent vegetative state，PVS)，其住院治療花費巨大，無論對家庭還是社會都是沉重的負擔。雖然對于嚴重意識障礙的認識逐步提高，但國內外對于嚴重意識障礙促醒治療缺乏成熟的標準化方案。目前常規(guī)的促醒治療方案，主要是以對癥支持治療及多通路感覺刺激為主，附加治療包括針灸、高壓氧、特殊藥物治療等，但促醒效果并不理想[6]。包括聽覺刺激在內的多感覺通路的刺激和涉及前庭刺激的方法作為常規(guī)治療護理應用已久[7-8]，但并未作為一項專項強化的康復治療手段實施，且無可參考的量效標準。已有研究初步證實本體感覺刺激聯(lián)合前庭刺激能夠改善持續(xù)植物狀態(tài)[6]。因此，在此基礎上開發(fā)標準化的體位變換與前庭刺激治療方案對于重度顱腦損傷后昏迷患者促醒顯得尤為必要。

表1 2組患者一般資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2017年1月～2017年6月收治有明確頭部外傷史的重度顱腦損傷患者20例。入選標準：年齡18～65歲；首次發(fā)病，經頭顱CT或MRI確診為重型顱腦損傷[9]；格拉斯哥評分(GCS 3～8 分)；生命體征平穩(wěn)。排除標準：生命體征不穩(wěn)定；嚴重心、肺、肝、腎功能不全者；家屬未簽署知情同意書。20例患者被隨機分入對照組和觀察組，各10例。2組患者在年齡、性別、損傷部位(神經影像學評定)、病程方面均差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

1.2 方法 2組患者均給予常規(guī)治療，包括對癥支持治療、常規(guī)的多通路感覺刺激、關節(jié)被動活動與高壓氧治療等，每天治療約3h。觀察組除常規(guī)治療外，其康復訓練內容增加標準化體位變換和前庭功能刺激治療，每日1次，每次10～45min，視患者耐受程度進行調整。所有治療6d/周，持續(xù)2個月。標準化體位變換治療方案：①長腿坐位下，軀干姿勢變換及維持(見圖1a)。將大小合適的Bobath球置于患者軀干前側雙腿之間，患者軀干被動前傾并將其雙側上臂置于球上。治療師控制患者軀干及上肢位置，引導患者軀干在Bobath球上慢速前后、左右來回滾動，分別在前后滾動和左右旋轉末端停留20s。4個方向分別完成一次視為一組動作，每次10組。②俯臥位下軀干姿勢變換及維持(見圖1b)。治療師在助手幫助下，將患者俯臥位擺放于Bobath球上，患者雙膝接觸床面。助手幫助固定患者的骨盆，治療師控制患者雙肩部緩慢引導其軀干在球上進行前后、左右移動。治療頻率和停留時間與長腿坐位下相同。③仰臥位下軀干姿勢變換及維持(見圖1c)。將患者仰臥位放置于球上，患者雙腿分開，腳踝接觸床面，雙手置于兩側，自然外展。助手固定患者左右側下肢及部分軀干，治療師引導患者頭頸及軀干進行前后移動及左右旋轉。治療頻率和停留時間與長腿坐位下相同。初始治療從坐位開始，逐漸過度到仰臥位和俯臥位，每次治療時間約25min?；颊呤紫冉邮荛L腿坐位下的體位變換訓練，條件允許時再行仰臥位和俯臥位訓練。整個治療期間使用袖帶血壓計和手指血氧飽和度監(jiān)測儀對患者的血壓、血氧情況進行同步監(jiān)控，一旦出現異常血壓波動和血氧飽和度大幅下降即暫停治療，待恢復后繼續(xù)。同時密切觀察患者的反應，如患者出現明顯植物神經癥狀，如有嘔吐現象、顏面出現蒼白，應暫停訓練，需經休息癥狀緩解后繼續(xù)進行。氣管切開及需要持續(xù)吸氧患者在坐位和仰臥位下進行訓練，避免俯臥位；呼吸道分泌物多需排痰患者，先做體位引流及吸痰處理后再做體位變換訓練。

前庭刺激方案：患者仰臥位，緩慢被動移動其頭部分別置于屈-伸、左右側屈及左右旋轉末端6個不同角度位置，末端維持20s，為1組；其后逐步適當增加移動速度，持續(xù)訓練10組；將患者變換至坐位，患者頭頸部置于前屈、后伸、左右傾斜及左右旋轉位置進行變換，6個不同角度位置進行末端停留，時間及頻率同前。此外，要求患者家屬在病房內有醫(yī)生或治療師監(jiān)督下完成10組兩種體位下的前庭功能刺激，頻率同前。總治療時間約20min，治療過程中，密切關注患者表現。

1.3 評定標準 治療前后使用昏迷恢復量表(Coma Recovery Scale-Revised, CRS-R) 和腦電圖(Electroen-cephalography, EEG)改良分級標準對患者治療前后的昏迷狀態(tài)和腦電圖分級類型進行評估并記錄[10]，并對治療后3個月的患者使用CRS-R進行隨訪。CRS-R量表作為目前昏迷嚴重程度評估的金標準[11]，其中文版具有良好的效度、信度[12]。該量表分別從視覺、聽覺、運動、交流、語言、喚醒度 6個分量表項目進行評價，得分范圍 0～23 分，包括腦干、皮質下、皮質進程相關的分級安排的項目，每個分量表最高項目代表認知功能，最低項目代表反射功能，分數越高表示意識狀態(tài)越好，反之意識障礙越重。腦電圖檢測使用腦電圖EEG改良分級標準對監(jiān)測結果進行評估[10]。該標準通過監(jiān)測患者腦電圖的支配性α節(jié)律等相關指標，將顱腦損傷患者EEG由正常到異常的嚴重程度分為6個級別，級別越高，腦功能損傷越嚴重。

圖1 坐位、俯臥位、仰臥位及下軀干姿勢變換與維持

2 結果

治療2個月后及3個月隨訪，2組CRS-R評分均較治療前顯著提高(P<0.01，0.05)；治療2個月后，觀察組CRS-R評分更高于對照組(P<0.05)， 治療后3個月隨訪，CRS-R評分組間差異無統(tǒng)計學意義。治療2個月后，2組EEG分級均較組內治療前顯著改善(P<0.05)，但未觀察到治療后組間EEG分級的統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2，3。

整個研究過程中，未發(fā)生不良事件，極個別患者出現短時間的血壓心率變化，但均在短時間內恢復正常。

表2 2組治療前后CRS-R評分比較分，

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對照組比較，cP<0.05

表3 2組治療前后EEG分級評定結果比較級，例

2組EEG分級較組內治療前比較，P<0.05；治療后組間比較，P>0.05

3 討論

雖然目前針對植物神經狀態(tài)患者的治療缺乏證據支持且富有爭議[13]，但也沒有證據表明其無效性[14-15]。物理治療并不是唯一缺乏有效證據的干預手段，其他許多專業(yè)團隊對此類患者的多項干預措施的評估也存在差異[16]。因此，針對顱腦外傷后植物神經狀態(tài)和最小意識狀態(tài)患者的治療干預可能會幫助促進患者蘇醒和姿勢控制[13]，所使用的多途徑感覺刺激旨在刺激網狀激活系統(tǒng)來改善意識水平[15]。

在各種感覺刺激中，體位變換和前庭刺激被明確證實能夠影響腦部的供血、供氧，改善神經功能狀態(tài)[6]。體位變換刺激已被證實能夠對腦部血流變化產生影響[17]，從而潛在地促進中樞神經功能的恢復。前庭刺激的動物實驗證實，其能夠促進興奮性神經遞質的增加，從而在神經修復過程中起到一定作用[18]；且部分臨床研究中觀察到前庭刺激能夠引起大腦中動脈血流速度增加[19]。體位變換過程中還提供了觸覺及本體覺等刺激，反復、足量的多感覺刺激提高了上行網狀激活系統(tǒng)及大腦皮質神經元的活動水平，改善缺血區(qū)的血液供應，從而增加了大腦的覺醒程度[6]。體位變換與前庭神經刺激使患者頭頸部處于運動中，運動訓練不僅能使神經系統(tǒng)功能活動發(fā)生短暫的變化，而且還能鍛煉和加強大腦皮質的活動能力，使神經系統(tǒng)的興奮性和反應性都大為改善，運動還可促使大腦皮質厚度增加，蛋白質含量增加及新的血管生成[15]。雖然目前的具體刺激機制尚未明確，但強化的體位變換刺激與前庭刺激作為一種潛在可行的昏迷促醒方案，被逐步應用于臨床。本研究的初步結果中，CRS-R量表的治療前后2個月對比結果提示，足夠強度和治療量的標準化的前庭刺激和體位變換康復治療方案可能更為有效地改善重度顱腦損傷患者的昏迷狀況。而由于樣本量較小和等級資料檢驗效能的限制，雖然觀察到2組治療后EEG改良分級均顯著改善，但并未獲得組間顯著差異。

在針對顱腦損傷后重度昏迷患者的康復治療中，綜合的多途徑感覺信號輸入應用已久[8]，但并未獲得循證支持[20]，究其原因可能是試驗設計本身的質量問題，未對介入方法進行明確的強度、頻率和時程等的規(guī)定。即目前為止國內外尚無公認的標準化的昏迷感覺刺激治療方案[6]。本研究首次嘗試將體位變換治療與前庭刺激促醒方案進行操作的標準化和量化，旨在通過構建相對標準化的前庭刺激與體位變換訓練方案，提高昏迷患者促醒治療的質量。該方案中明確的治療師操作流程及治療頻率、強度設定，可能有助于該治療方案的廣泛臨床驗證與應用，甚至推動國內昏迷促醒康復治療的規(guī)范化。

當然本研究也存在明顯的不足之處。治療后3個月隨訪的數據未顯示出組間差異的原因可能是隨著時間的推移，對照組患者功能逐步恢復，短期內觀察組患者的功能提高可能被時間因素沖淡。此外，研究納入樣本量較小，未納入客觀的電生理或生化指標作為評估手段，患者中女性比例偏低等因素都可能對研究結果造成潛在影響。因此，研究結論上需要進一步的大樣本臨床試驗進行證實。

綜上所述，標準化的體位變化和前庭刺激康復治療方案較常規(guī)的綜合訓練方案能夠更為有效地促進重度顱腦損傷患者的腦功能改善，在促醒治療手段中具有一定的應用及推廣潛力。