程芳，鄭斌，楊玉霞，田小莉，金鑫，趙麗麗

脊髓損傷 (spinal cord injury,SCI) 是因各種致病因素引起的脊髓橫貫性損害，造成脊髓神經(jīng)功能的障礙，絕大部分尚無(wú)法治愈，由于終生殘疾，嚴(yán)重地影響患者的生存質(zhì)量[1]。近年來(lái)，SCI患者中老年人所占比例增大，患者的平均受傷年齡有逐漸增高的趨勢(shì)[2]。在逐漸步入老齡的過(guò)程中，這些SCI患者的身體機(jī)能隨之退化，加之并發(fā)癥和慢性病情況復(fù)雜，更易導(dǎo)致生存質(zhì)量的變化。因此，研究老年SCI患者的生存質(zhì)量影響因素，探討相應(yīng)的干預(yù)方式，對(duì)指導(dǎo)SCI患者康復(fù)期生活，提高其步入老年后的生活質(zhì)量具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2016年5月～7月在唐山市范圍內(nèi)選取60歲以上SCI患者100名，對(duì)其進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)國(guó)際神經(jīng)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷為SCI患者；身體情況能配合完成問(wèn)卷；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神心理疾病者；嚴(yán)重溝通障礙和認(rèn)知障礙者；拒絕接受問(wèn)卷調(diào)查者。

1.2 調(diào)查方法 對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)考核，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，統(tǒng)一詢問(wèn)方式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷在調(diào)查人員指導(dǎo)下，由SCI患者填寫，對(duì)特殊情況無(wú)法書寫者，由調(diào)查員以詢問(wèn)方式代填，問(wèn)卷填寫后經(jīng)調(diào)查員審核無(wú)邏輯錯(cuò)誤后當(dāng)場(chǎng)收回。

1.3 調(diào)查工具 ①一般情況調(diào)查問(wèn)卷：根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及我國(guó)社會(huì)文化背景，確定可能影響老年SCI患者生存質(zhì)量的因素15項(xiàng)對(duì)其進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，包括性別、年齡、收入、生活自理能力、居住方式、神經(jīng)損傷平面、損傷性質(zhì)、并發(fā)癥、社會(huì)支持、醫(yī)療費(fèi)用方式、職業(yè)、學(xué)歷、性生活滿意度、婚姻、生活消遣。其中神經(jīng)損傷平面自上而下為：頸段損傷(C)、胸段損傷(T)、胸段到腰段均有損傷(T-L)、腰段損傷(L)，見(jiàn)表1。并發(fā)癥包括褥瘡、尿毒癥、尿路感染、尿路結(jié)石、藥物性耳聾、神經(jīng)痛、骨折、痙攣狀態(tài)、睪丸與附睪炎、異位骨化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、骨化肌炎、膝反張、垂足、血栓靜脈炎、骨質(zhì)疏松共計(jì)16項(xiàng)，慢性病數(shù)包括腦血管病、心血管病、腫瘤、糖尿病共計(jì)4項(xiàng)。②世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(World Health Organization Quality of Life-Brief Version,WHOQOL-BRIEF)[3],共26個(gè)條目，內(nèi)容包括生理、心理、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域，同時(shí)包含2個(gè)獨(dú)立分析的問(wèn)題條目(評(píng)價(jià)個(gè)體自身生存質(zhì)量和健康狀況的主觀感受)。各領(lǐng)域按照正向記分，得分越高，生存質(zhì)量越好。③社會(huì)支持評(píng)定量表(Social Support Assessment Scal,SSRS)[4]。該量表共10個(gè)條目,包括客觀支持(3條)、主觀支持(4條)和對(duì)社會(huì)支持的利用度(3條)3個(gè)維度。10個(gè)條目計(jì)分之和即為社會(huì)支持的總分。分值越高,表示社會(huì)支持程度越高。按照研究對(duì)象社會(huì)支持總得分的三分位法將社會(huì)支持得分分為低(P67)三個(gè)等級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 發(fā)出問(wèn)卷100份，收回有效問(wèn)卷94份。94名脊髓損傷患者中，男47例(50%)，女47例(50%)；年齡60～歲67例(71.3%)，71～歲23例(24.4%)，≥81歲4例(4.3%)；無(wú)配偶或配偶已故39例(41.5%)，有配偶55例(58.5%)；無(wú)業(yè)85例(90.4%)，有工作9例(9.6%)；收入<1000元74例(78.7%)，1000～2000元14例(6.4%)，>2000元6例(4.3%)；損傷階段：頸椎損傷4例(4.3%)，胸椎損傷13例(13.8%)，胸椎腰椎均有損傷66例(70.2%)，腰椎損傷11例(11.7%)；損傷性質(zhì)方面：完全性損傷79例(84%)，不完全損傷15例(16%)。

2.2 影響生存質(zhì)量單因素分析 將可能影響老年SCI患者生存質(zhì)量的15項(xiàng)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示年齡、神經(jīng)損傷平面、損傷性質(zhì)、并發(fā)癥及慢性病數(shù)、生活自理能力、社會(huì)支持、醫(yī)療費(fèi)用方式、居住方式8項(xiàng)因素對(duì)生存質(zhì)量有影響。見(jiàn)表1。

表1 老年SCI患者生存質(zhì)量影響因素分析

2.3 影響生存質(zhì)量的多因素分析 將單因素分析中得出的8項(xiàng)有影響的因素進(jìn)入多重線性回歸分析模型，在控制其他影響因素后，年齡每增加一歲其生存質(zhì)量得分就下降1.27分，損傷平面每下降一個(gè)設(shè)定的節(jié)段(C、T、T-L、L)其生存質(zhì)量得分要高5.93分，不完全損傷患者要比完全損傷患者生存質(zhì)量平均高7.15分，生活自理能力每高一個(gè)等級(jí)(1：不能自理，2：初步自理生，3：基本自理，4：完全自理)其生存質(zhì)量評(píng)分就高4.02分，并發(fā)癥及慢性病數(shù)每高一個(gè)等級(jí)(1：1項(xiàng)，2：2～3項(xiàng)，3：3項(xiàng)以上)其評(píng)分就低7.12分，社會(huì)支持每高一個(gè)等級(jí)(1：低，2：中，3：高)其評(píng)分就高9.99分，有醫(yī)療保障患者生存質(zhì)量評(píng)分比沒(méi)有醫(yī)療保障的平均高2.89分，集中居中比分散居住患者生存質(zhì)量評(píng)分高1.68分。詳見(jiàn)表2。

表2 影響生存質(zhì)量相關(guān)因素的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 影響老年SCI患者生存質(zhì)量的影響因素 本次研究顯示，15項(xiàng)可能影響老年SCI患者生存質(zhì)量的影響因素中，年齡、并發(fā)癥及慢性病數(shù)個(gè)數(shù)與生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)；生活自理能力、社會(huì)支持與生存質(zhì)量呈正相關(guān)；損傷神經(jīng)平面自上向下，生存質(zhì)量由低至高變化；不完全損傷的生存質(zhì)量高于完全損傷的生存質(zhì)量，醫(yī)療費(fèi)用有保障的老年SCI患者生存質(zhì)量更好，集中居住的老年SCI患者比分散居住的生存質(zhì)量略高。本次未發(fā)現(xiàn)性別、學(xué)歷、職業(yè)、婚姻、收入、性生活滿意度、生活消遣對(duì)生存質(zhì)量有所影響，分析可能與老年SCI患者年齡增大，其對(duì)工作、婚姻、性生活和生活?yuàn)蕵?lè)的關(guān)注減少，對(duì)自身健康、疾病治療及養(yǎng)老的關(guān)注增多有關(guān)。

3.2 脊髓損傷平面、損傷性質(zhì)對(duì)老年SCI患者生存質(zhì)量的影響 經(jīng)多因素分析顯示，脊髓損傷平面自上而下，老年SCI患者的生活質(zhì)量呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，每低一個(gè)設(shè)定的節(jié)段(C、T、T-L、L)其生存質(zhì)量得分要高5.93分。原因主要為不同節(jié)段脊髓損傷所保留的神經(jīng)功能不同, 損傷平面每低一個(gè)節(jié)段,將更多地保留一個(gè)脊髓節(jié)段的功能,軀體與肢體功能將有所不同, 日常生活活動(dòng)能力與功能獨(dú)立性的恢復(fù)有所不同[4-6]，而軀體功能及日常生活活動(dòng)能力又直接影響老年SCI患者的生存質(zhì)量。此外不同節(jié)段脊髓損傷患者出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)率大小不一,頸髓損傷患者體液免疫與細(xì)胞免疫均受抑制,出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性更大[7-9]，并發(fā)癥的增多，降低了高位損傷老年SCI患者的生存質(zhì)量。不完全損傷患者要比完全損傷患者生存質(zhì)量平均高7.15分，也主要是因?yàn)閾p傷性質(zhì)影響了其軀體功能和生活自理能力。

3.3 年齡、并發(fā)癥及慢性病數(shù)對(duì)老年SCI患者生存質(zhì)量的影響 Nitin等[10]提出，年齡與生活質(zhì)量有獨(dú)立相關(guān)關(guān)系。本次研究也顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)，老年SCI患者的生存質(zhì)量呈下降趨勢(shì)。年齡越大，自理能力越差，且患病率增加，導(dǎo)致其生存質(zhì)量下降。陳敘等[5]認(rèn)為，脊髓損傷患者生存質(zhì)量受到并發(fā)癥數(shù)量的影響，并發(fā)癥數(shù)量增加，相關(guān)維度的生存質(zhì)量得分降低，這與本次研究結(jié)果一致。并發(fā)癥及慢性病數(shù)每高一個(gè)等級(jí)其評(píng)分就低7.12分。同時(shí)，脊髓損傷所致并發(fā)癥是導(dǎo)致脊髓損傷患者死亡的主要原因[6]，因此減少和預(yù)防并發(fā)癥，對(duì)提高老年SCI患者生存質(zhì)量非常重要。在這方面魏立友等[7]提出，加強(qiáng)早期康復(fù)、開(kāi)展康復(fù)教育和社區(qū)康復(fù)，對(duì)于降低并發(fā)癥有重要意義。隨著年齡增長(zhǎng)，慢性疾病已成為影響老年人健康和日常生活的主要因素[8]?；疾?shù)目多的老人，一方面承受疾病對(duì)身體的折磨，另一方面過(guò)多的憂慮悲觀情緒，也會(huì)導(dǎo)致生存質(zhì)量下降[9]。老年SCI患者多數(shù)在家中照顧，想減少慢性病對(duì)其生存質(zhì)量的影響，社會(huì)需增加對(duì)其健康的關(guān)注和幫助，可定期組織醫(yī)護(hù)人員上門體檢、送醫(yī)送藥，也可充分發(fā)揮社區(qū)職能，由社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期對(duì)老年SCI患者及家屬進(jìn)行慢性病預(yù)防治療指導(dǎo)。

3.4 生活自理能力、社會(huì)支持、醫(yī)療費(fèi)用方式和居住方式對(duì)老年SCI患者生存質(zhì)量的影響 趙麗麗等[11]提出，2016年唐山SCI患者生活基本自理的比例由2003年的82.9%下降到了56.0%，這與患者年齡普遍增大，體質(zhì)變差有關(guān)，而生活自理是是生存質(zhì)量的最佳預(yù)測(cè)因子[12]。本次研究顯示，生活自理能力每高一個(gè)等級(jí)其生存質(zhì)量評(píng)分就高4.02分，因此提高老年SCI患者的生活自理能力非常重要。生活自理能力與截癱患者的身體康復(fù)情況有關(guān)，可長(zhǎng)期開(kāi)展家庭康復(fù)和自我護(hù)理訓(xùn)練。家庭康復(fù)護(hù)理是在SCI患者出院后，根據(jù)患者病情、家庭情況，指導(dǎo)患者生活自理，發(fā)放健康教育資料，教會(huì)家屬康復(fù)護(hù)理技術(shù)，隨后定期追蹤的方法[13]。經(jīng)研究該方法可有效改善截癱患者日常生活自理能力、肢體運(yùn)動(dòng)功能，降低并發(fā)癥提高生活質(zhì)量。自我護(hù)理訓(xùn)練是一種基于美國(guó)Orem理論的護(hù)理模式，它旨在為患者提供治療性自理活動(dòng)，幫助患者獲得疾病管理能力的過(guò)程[14]。這種模式能夠有效調(diào)整患者的情緒，提高患者生活自理能力。

本研究還發(fā)現(xiàn)，社會(huì)支持、醫(yī)療費(fèi)用方式和居住方式也對(duì)老年SCI患者的生存質(zhì)量有不同程度的影響，這與李妍等[15]、程芳等[16]、丘衛(wèi)紅[17]等研究結(jié)果具有一致性。社會(huì)支持不僅包括物質(zhì)和服務(wù)措施，如經(jīng)濟(jì)援助、生活護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持等，還包括了心理輔導(dǎo)和健康輔導(dǎo)[18]，因此，建議社會(huì)力量更加關(guān)注老年SCI患者，在物質(zhì)和心理各方面給予幫助。本次調(diào)查的94名老人中，月收入>2000元的占6.4%，有1%無(wú)任何醫(yī)療保障，無(wú)醫(yī)療保障的SCI老人表示不敢治病，有醫(yī)療保障的工資低，醫(yī)療費(fèi)用高，這也成為影響其生存質(zhì)量的因素之一。此外，集中居住的SCI老人比分散居住者，在生活上能夠得到較為全面和及時(shí)的照顧，群居生活增加了溝通交流機(jī)會(huì)，減輕了其孤獨(dú)焦慮心理，因此其生存質(zhì)量偏高。

4 建議

目前，對(duì)老年SCI患者生存質(zhì)量的研究不多，重視程度不夠，但隨著SCI患者年齡的增大，提前對(duì)其影響因素進(jìn)行干預(yù)，對(duì)提高其進(jìn)入老年后的生存質(zhì)量顯得尤為重要。

4.1 建議重視SCI患者的康復(fù)工作，創(chuàng)立個(gè)性、系統(tǒng)、連續(xù)的康復(fù)模式 建立醫(yī)院、社區(qū)、家庭三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)期間，針對(duì)SCI患者的特點(diǎn)給予充分的早期康復(fù)及康復(fù)教育；回到家后，社區(qū)應(yīng)建立相應(yīng)的檔案，對(duì)其進(jìn)行延續(xù)性康復(fù)監(jiān)督和指導(dǎo)；家庭成員充分發(fā)揮輔助功能，對(duì)其進(jìn)行身體和心靈的持續(xù)康復(fù)，并調(diào)動(dòng)個(gè)體自我康復(fù)的意識(shí)，使SCI患者進(jìn)入老年期后，擁有良好的機(jī)體狀態(tài)和生活自理能力，以提升其生活質(zhì)量。

4.2 建議重視老年SCI患者的醫(yī)療和養(yǎng)老需求 調(diào)查中問(wèn)及老年SCI患者目前最擔(dān)憂的問(wèn)題時(shí)，86.4%的老人回答，對(duì)醫(yī)療和養(yǎng)老非常擔(dān)憂，很多人迫切希望政府給予幫助以減輕家人負(fù)擔(dān)。因此建議政府部門在相應(yīng)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中增加老年SCI患者床位，將需要的老人進(jìn)行集中照顧，或在社區(qū)設(shè)立服務(wù)人員，對(duì)家庭照顧不足的老年SCI患者提供幫助。在醫(yī)療方面，將就醫(yī)困難的老年SCI患者納入救助體系，給予就醫(yī)補(bǔ)貼、護(hù)理補(bǔ)貼，從根本上解決其不敢看病的問(wèn)題。