朱蘭，李向哲，黃思思，王彤，郭川

肩痛是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，可以發(fā)生在腦卒中早期，也可以發(fā)生在中后期，通常發(fā)生在腦卒中后2～3個(gè)月，發(fā)生率為5%～84%[1]。腦卒中后肩痛的影響因素眾多，與肩部組織損傷、炎性因子刺激、異常關(guān)節(jié)力學(xué)以及中樞性痛覺過敏均相關(guān)[2]。肩痛會(huì)影響患者的主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，妨礙日常生活的獨(dú)立性，使患者情緒低落，影響睡眠和休息[1-2]。目前治療腦卒中后肩痛多采用綜合療法，包括肩關(guān)節(jié)保護(hù)和活動(dòng)宣教、運(yùn)動(dòng)療法、藥物治療(包括口服藥物和注射治療)、神經(jīng)肌肉電刺激和針刺療法等，但多數(shù)療法的治療效果和作用機(jī)制并不十分明確[1-2]。因此，仍需探索更佳的治療方案，進(jìn)一步改善腦卒中后肩痛，提高患者的生活質(zhì)量。

本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)是經(jīng)典的運(yùn)動(dòng)療法之一，可通過改善上肢運(yùn)動(dòng)功能及異常關(guān)節(jié)力學(xué)，減輕肩關(guān)節(jié)半脫位，顯著緩解腦卒中后肩痛[3-4]。高能量激光較低能量激光具有更高的功率和更深的作用深度，可加快局部組織代謝，減少炎性因子、氧化應(yīng)激和肌肉疲勞，并發(fā)揮一定的神經(jīng)阻滯作用，已被證實(shí)可顯著減輕肩痛[5]。但高能量激光聯(lián)合PNF是否能夠更好地改善腦卒中后肩痛，目前尚未見報(bào)道。因此，本研究采用高能量激光聯(lián)合PNF治療，觀察其對(duì)腦卒中后肩痛的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月～2017年7月在江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)科住院的腦卒中偏癱患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；患者為首次發(fā)病，病程1～6個(gè)月；年齡40～75歲；患者上肢Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能分期為II～V期；肩痛未經(jīng)過物理治療和運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練者；可簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中合并丘腦病變；既往有肩關(guān)節(jié)疾病所致的疼痛或運(yùn)動(dòng)障礙；有明顯意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙和聽理解障礙者；之前接受肉毒素或皮質(zhì)醇注射治療肩痛者；MRI證實(shí)肩袖完全撕裂需手術(shù)治療者；肩痛診斷為肩-手綜合癥的患者；合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器疾患。患者隨機(jī)分為A組、B組和C組，每組20例。3組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法 3組患者均進(jìn)行常規(guī)肩痛治療方案，并結(jié)合健康教育，避免不正確的運(yùn)動(dòng)方式，在此基礎(chǔ)上，A組患者進(jìn)行高能量激光治療，B組患者運(yùn)用PNF進(jìn)行康復(fù)治療，C組患者采用高能量激光聯(lián)合PNF進(jìn)行綜合治療。上述治療方案共實(shí)施3周，具體方案如下：

1.2.1 常規(guī)肩痛治療方案[2, 5]①正確體位擺放：患者仰臥位時(shí)，肩胛骨后墊一枕頭，避免肩胛骨下沉和下回旋；側(cè)臥位時(shí)，保持肩胛骨前伸，肩關(guān)節(jié)前屈90°；坐位時(shí)，上肢要置于膝上或桌上，并要在輪椅上置一桌板或枕頭，防止患者的手懸垂；由坐到站時(shí)，采用Bobath握手姿勢，用健手握住患手，減少重力牽引肩部。對(duì)于肩關(guān)節(jié)半脫位患者，使用牢固的肩關(guān)節(jié)支撐托帶進(jìn)行肩關(guān)節(jié)正確位置保持，防止進(jìn)一步惡化[1]。②主動(dòng)或輔助下主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：a.患者取坐位，雙上肢呈Bobath握手，將手放在前面的大球上，身體盡可能前伸，將球前后推拉；b.推拉磨砂板進(jìn)行盂肱關(guān)節(jié)的屈伸和收展運(yùn)動(dòng)；c.患者雙上肢呈Bobath握手，進(jìn)行雙側(cè)上肢上舉運(yùn)動(dòng)，但肩前屈不超過90°；d.患側(cè)上肢負(fù)重：患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背屈，患手放在坐位臀部水平略外側(cè)，然后軀體向患側(cè)傾斜，利用身體重量使患側(cè)上肢各關(guān)節(jié)負(fù)重，以反射性刺激穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的肌群。③被動(dòng)活動(dòng)肩胛骨：a.治療師一手托住患側(cè)上肢使之處于外展外旋狀態(tài)，另一只手放于肩胛骨內(nèi)緣下角處，向上、外、前3個(gè)方向活動(dòng)患側(cè)肩胛骨，并盡可能讓其充分前伸，至運(yùn)動(dòng)時(shí)感覺無阻力為止；b.放松訓(xùn)練：治療師重點(diǎn)對(duì)患側(cè)的胸大肌、胸小肌、肩胛下肌和背闊肌等肩胛骨周圍肌群進(jìn)行牽伸和痛點(diǎn)按壓與擠壓刺激，以維持肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的協(xié)調(diào)性與穩(wěn)定性。以上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)肩胛骨治療均在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行，2次/d，10～15min/次。

1.2.2 高能量激光治療[3, 7]采用半導(dǎo)體高能量激光治療儀(BTL-6000，BTL Corporate，Stevenage，UK)，該設(shè)備為砷化鎵激光器(GaAs的激光)，產(chǎn)生的激光波長為1064nm；選擇30mm長的準(zhǔn)直器，形成20mm的激光直徑，3cm2的激光點(diǎn)；選擇生物刺激(連續(xù))模式，根據(jù)患者膚色深淺，選擇功率為8～10W，能量密度為150J/cm2，治療面積為20～30cm2，一次治療總能量為3000～4500J。激光治療頭垂直照射患者肩痛局部皮膚，與纖維結(jié)構(gòu)平行均勻掃描。治療中激光治療頭避免照射患者眼部，1次/d，5～8min/次。

1.2.3 PNF[8]①肩胛模式：患者取側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲以保持軀干穩(wěn)定，脊柱保持正常排列，頭部和頸部處于中立位。治療師站在患者身后，朝向肩胛骨方向，雙手呈蚓狀手抓握，以節(jié)律性啟動(dòng)和重復(fù)技術(shù)引導(dǎo)患者完成肩胛骨前上模式，患者肩胛骨朝向鼻子的方向完成前上運(yùn)動(dòng)；以節(jié)律性啟動(dòng)和重復(fù)技術(shù)引導(dǎo)患者完成肩胛骨后下模式，患者肩胛骨完成向下(尾部方向)向后(內(nèi)收)運(yùn)動(dòng)，即肩胛骨向下部胸椎推動(dòng)，同時(shí)肩胛下角朝脊柱旋轉(zhuǎn)；以節(jié)律性啟動(dòng)和重復(fù)技術(shù)引導(dǎo)患者完成肩胛骨后上模式，患者肩胛骨完成向上(顱側(cè))和向后聳起，盂肱關(guān)節(jié)向后運(yùn)動(dòng)并向上滾動(dòng)；以節(jié)律性啟動(dòng)和重復(fù)技術(shù)引導(dǎo)患者完成肩胛骨前下模式，患者肩胛骨完成向前下即對(duì)側(cè)髂前上棘方向的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)肩胛下角朝向脊柱。以該方式治療10min/次，2次/d。②保持-放松：患者取仰臥位，治療師或患者使肩關(guān)節(jié)達(dá)到被動(dòng)活動(dòng)或無痛活動(dòng)范圍的終點(diǎn)，治療師對(duì)抗受限制的肌肉進(jìn)行抗阻等長收縮，同時(shí)強(qiáng)調(diào)旋轉(zhuǎn)，單次收縮至少維持5～8s，然后治療師和患者均逐漸放松。然后主動(dòng)或被動(dòng)使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)到新的疼痛受限活動(dòng)范圍，重復(fù)以上步驟。以該方式治療5min/每次，2次/d。③動(dòng)態(tài)反轉(zhuǎn)：患者取仰臥位，肩關(guān)節(jié)從一個(gè)方向(主動(dòng)肌)的無痛范圍主動(dòng)活動(dòng)轉(zhuǎn)為相反方向(拮抗肌)上的無痛范圍主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，期間不暫?；虿环潘桑詮?qiáng)化肩關(guān)節(jié)周圍肌群的力量和協(xié)調(diào)性，提高肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。以該方式治療5min/次，2次/d。

1.2.3 PNF[8]①肩胛模式：患者取側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲以保持軀干穩(wěn)定，脊柱保持正常排列，頭部和頸部處于中立位。治療師站在患者身后，朝向肩胛骨方向，雙手呈蚓狀手抓握，以節(jié)律性啟動(dòng)和重復(fù)技術(shù)引導(dǎo)患者完成肩胛骨前上模式，患者肩胛骨朝向鼻子的方向完成前上運(yùn)動(dòng)；以節(jié)律性啟動(dòng)和重復(fù)技術(shù)引導(dǎo)患者完成肩胛骨后下模式，患者肩胛骨完成向下(尾部方向)向后(內(nèi)收)運(yùn)動(dòng)，即肩胛骨向下部胸椎推動(dòng)，同時(shí)肩胛下角朝脊柱旋轉(zhuǎn)；以節(jié)律性啟動(dòng)和重復(fù)技術(shù)引導(dǎo)患者完成肩胛骨后上模式，患者肩胛骨完成向上(顱側(cè))和向后聳起，盂肱關(guān)節(jié)向后運(yùn)動(dòng)并向上滾動(dòng)；以節(jié)律性啟動(dòng)和重復(fù)技術(shù)引導(dǎo)患者完成肩胛骨前下模式，患者肩胛骨完成向前下即對(duì)側(cè)髂前上棘方向的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)肩胛下角朝向脊柱。以該方式治療10min/次，2次/d。②保持-放松：患者取仰臥位，治療師或患者使肩關(guān)節(jié)達(dá)到被動(dòng)活動(dòng)或無痛活動(dòng)范圍的終點(diǎn)，治療師對(duì)抗受限制的肌肉進(jìn)行抗阻等長收縮，同時(shí)強(qiáng)調(diào)旋轉(zhuǎn)，單次收縮至少維持5～8s，然后治療師和患者均逐漸放松。然后主動(dòng)或被動(dòng)使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)到新的疼痛受限活動(dòng)范圍，重復(fù)以上步驟。以該方式治療5min/每次，2次/d。③動(dòng)態(tài)反轉(zhuǎn)：患者取仰臥位，肩關(guān)節(jié)從一個(gè)方向(主動(dòng)肌)的無痛范圍主動(dòng)活動(dòng)轉(zhuǎn)為相反方向(拮抗肌)上的無痛范圍主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，期間不暫?；虿环潘桑詮?qiáng)化肩關(guān)節(jié)周圍肌群的力量和協(xié)調(diào)性，提高肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。以該方式治療5min/次，2次/d。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)定。①簡化McGill疼痛問卷(SF-MPQ)[9]：包括疼痛評(píng)級(jí)指數(shù)、視覺模擬評(píng)分和現(xiàn)在疼痛現(xiàn)狀三部分內(nèi)容，本研究采用疼痛評(píng)級(jí)指數(shù)進(jìn)行研究，該項(xiàng)總分為45分，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重。 ②Fugl-Meyer評(píng)定法上肢部分[10]：Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分共有32個(gè)條目，總分為66分，分值越高代表上肢功能越好。③改良Bathel指數(shù)[11]：包含10項(xiàng)內(nèi)容，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，代表功能獨(dú)立性越好。

2 結(jié)果

治療3周后，3組McGill疼痛評(píng)分較治療前明顯降低(P<0.01)，C組更高于A、B組(P<0.01)，A、B組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但B組治療前后差值明顯大于A組(P<0.01)。治療后，3組Fugl-Meyer上肢功能評(píng)分和改良Bathel指數(shù)評(píng)分較治療前明顯提高(P<0.01)，C組上述各評(píng)分明顯高于A組和B組(P<0.01)，B組高于A組(P<0.01)。見表2～4。

表2 3組治療前后McGill疼痛評(píng)分比較分，

表3 3組治療前后Fugl-Meyer上肢功能評(píng)分比較分，

表4 3組治療前后改良Bathel指數(shù)評(píng)分比較分，

3 討論

腦卒中后肩痛病因復(fù)雜，具體機(jī)制仍不明確，其形成可能與粘連性關(guān)節(jié)囊炎、拖曳/壓迫、復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征、肩外傷、滑束炎/肌腱炎、肩袖撕裂、異位骨化及中樞性痛覺過敏等有關(guān)[1]。研究顯示[12-13]，在腦卒中急性期約1/3患者的偏癱側(cè)肩部存在異常的超聲表現(xiàn)，包括肱二頭肌肌腱或肩峰下滑囊積液、岡上肌和肩胛下肌肌腱病變以及肩袖撕裂。腦卒中進(jìn)入痙攣期后，由于肩周肌肉痙攣，肩部軟組織受牽拉易產(chǎn)生疼痛，而患者對(duì)疼痛的畏懼會(huì)進(jìn)一步增加肩關(guān)節(jié)屈肌和內(nèi)收/內(nèi)旋肌的張力，使肩胛骨下沉、上肢內(nèi)收/內(nèi)旋，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響上肢功能的康復(fù)及患者的生活質(zhì)量[14]。目前，常用的治療偏癱后肩痛的方法有運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、經(jīng)皮電刺激、注射治療和針刺等，但治療效果尚不十分明確[2]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)肩痛治療的配合下，單純使用PNF(B組)或高能量激光(A組)均具有明顯改善腦卒中患者M(jìn)cGill疼痛評(píng)分、Fugl-Meyer上肢功能評(píng)分和改良Bathel指數(shù)評(píng)分，且B組治療效果稍優(yōu)于A組。羅金發(fā)等[5]的研究也發(fā)現(xiàn)，PNF可一定程度地改善偏癱后肩痛。Alayat等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，高能量激光能夠有效緩解凍結(jié)肩所致的肩關(guān)節(jié)疼痛。而PNF聯(lián)合高能量激光(C組)的治療效果不僅優(yōu)于單純應(yīng)用高能量激光治療，也較單獨(dú)使用PNF治療效果更好。

由此可見，高能量激光可促進(jìn)肩關(guān)節(jié)損傷組織的修復(fù)、減輕炎性反應(yīng)和增加疼痛耐受性，而PNF可通過增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)控制和協(xié)調(diào)性，促進(jìn)偏癱上肢的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，兩者聯(lián)合應(yīng)用，可更好地提高患者的依從性和緩解腦卒中后肩痛。

綜上所述，本研究采用了高能量激光聯(lián)合PNF治療腦卒中后肩痛，可以明顯減輕肩痛程度，改善肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)控制能力，提高患者的日常生活活動(dòng)能力，二者技術(shù)互補(bǔ)，從而確保腦卒中患者康復(fù)治療的順利進(jìn)行。但限于本研究觀察周期較短，腦卒中患者肩痛改善的維持情況尚不明確，后續(xù)研究需進(jìn)一步明確兩者聯(lián)合改善肩痛的具體作用機(jī)制及療效維持情況，探索更佳的治療方案，進(jìn)一步提高腦卒中患者的生活質(zhì)量。