劉玲玉，翟華，王惠芳，冉軍，范俐，錢(qián)倩，何易培，周仁娣

吞咽障礙是腦損傷后真、假性球麻痹常見(jiàn)的癥狀之一，中至重度吞咽障礙顯著增加患者營(yíng)養(yǎng)不良和吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，延緩患者肢體康復(fù)進(jìn)程，嚴(yán)重者甚至引起患者噎食、窒息，可獨(dú)立影響病死率[1]。腦損傷后吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練能有效改善患者進(jìn)食和吞咽功能，提高患者生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)相關(guān)重大課題研究均得出了類(lèi)似的結(jié)論[2]，對(duì)腦損傷后吞咽障礙患者的綜合康復(fù)訓(xùn)練起了很大的推進(jìn)作用。但如何具體實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理，在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)采取何種學(xué)科康復(fù)干預(yù)措施尚未達(dá)成一致意見(jiàn)[3]。本研究探討多學(xué)科吞咽團(tuán)隊(duì)管理模式，在不同治療時(shí)間節(jié)點(diǎn)給予相應(yīng)科室順序化介入，對(duì)吞咽功能康復(fù)治療方案進(jìn)行細(xì)化，觀察患者吞咽功能的改善程度及臨床并發(fā)癥發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，選取2015年1月～2017年7月在上海市陽(yáng)光康復(fù)中心，上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科住院治療的腦損傷吞咽障礙患者60例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT或MRI確診，且為首次發(fā)??；符合腦卒中或腦外傷吞咽功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；意識(shí)清醒，生命體征穩(wěn)定，格拉斯哥昏迷量表評(píng)分15分；不存在嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，可以配合各項(xiàng)檢查，能完成醫(yī)護(hù)人員的康復(fù)指令；病程<8周；患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有明確腦外傷或卒中病史，或遺留有明顯肢體功能障礙者；合并存在有影響運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能的其他疾病或病史；有嚴(yán)重臨床并發(fā)癥或評(píng)估患者不能持續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練者；患有嚴(yán)重的精神疾病或伴發(fā)精神障礙者；依從性差者。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療方案，治療師根據(jù)患者吞咽功能障礙評(píng)估，可選擇性采用個(gè)性化吞咽康復(fù)方案。包括以下幾個(gè)方面：①藥物治療。遵醫(yī)囑使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善腦循環(huán)藥物、脫水及對(duì)癥支持治療。②低頻電刺激。選用Vitalstim 5900吞咽障礙治療儀進(jìn)行喉上抬肌群康復(fù)治療，30min/次，每日1次，每周5次，連續(xù)4周。③口顏面相關(guān)肌群運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：包括唇、舌、軟腭、咬肌等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；④氣脈沖訓(xùn)練：改善患者吞咽啟動(dòng)延遲；⑤冰酸刺激訓(xùn)練：針對(duì)患者口腔內(nèi)粘膜感覺(jué)減退時(shí)給予相應(yīng)訓(xùn)練；⑥頭頸部活動(dòng)訓(xùn)練和呼吸功能訓(xùn)練；⑦直接攝食吞咽訓(xùn)練。以上常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練均30min/次，每日1次，每周5次，連續(xù)4周。根據(jù)洼田飲水實(shí)驗(yàn)進(jìn)行判斷，對(duì)于輕度吞咽功能障礙患者完全經(jīng)口進(jìn)食；對(duì)于中度吞咽功能障礙患者進(jìn)食糊狀或膠凍狀食物；對(duì)重度吞咽功能障礙患者則需管飼流質(zhì)飲食，鼻飼液為家屬自愿調(diào)配牛奶、果汁等。觀察組患者在對(duì)照組干預(yù)措施的基礎(chǔ)上進(jìn)入多學(xué)科吞咽團(tuán)隊(duì)管理模式。建立多學(xué)科吞咽團(tuán)隊(duì)管理模式，團(tuán)隊(duì)成員專(zhuān)業(yè)包括營(yíng)養(yǎng)科、神經(jīng)康復(fù)醫(yī)護(hù)組、放射科、康復(fù)治療科共4個(gè)臨床診療單元。在本研究中，首先經(jīng)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)1名營(yíng)養(yǎng)師、1名放射科技師、1名言語(yǔ)康復(fù)治療師、1名神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師、2名主管護(hù)師進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)，對(duì)觀察組患者針對(duì)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)順序化干預(yù)。多學(xué)科吞咽團(tuán)隊(duì)管理時(shí)間流程圖見(jiàn)圖1。

飲食醫(yī)囑管理具體實(shí)施如下。①食物準(zhǔn)備:營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者既往病史、體重指數(shù)、活動(dòng)狀況制定患者能量需求，輕癥非臥床患者能量供給25～35kcal/kg/d，重癥急性應(yīng)激期患者能量供給20～25kcal/kg/d。對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的患者，蛋白攝入至少1g/kg/d。脂肪量一般不超過(guò)35%總能量攝入，且多不飽和脂肪酸6%～11%，膳食纖維攝入接近到25～30g/d。并依據(jù)食物粘稠度不同，將液體食調(diào)制為花蜜狀、蜂蜜狀和布丁狀，將固體食物調(diào)制為細(xì)泥狀、細(xì)剁碎、軟食，共6個(gè)等級(jí)?？祻?fù)治療師根據(jù)患者VFSS評(píng)估結(jié)果選擇相應(yīng)性狀食物并通知營(yíng)養(yǎng)師將食物調(diào)整為37～37.5℃之間備用。具體食物稠度制作依據(jù)VFSS造影時(shí)患者進(jìn)食3種不同稠度食物(稀流質(zhì)、濃流質(zhì)、細(xì)泥)時(shí)誤咽情況進(jìn)行調(diào)制。營(yíng)養(yǎng)科同時(shí)為鼻飼患者調(diào)制鼻飼液進(jìn)食總量及進(jìn)食時(shí)間，鼻飼液主要成分為乳清蛋白，膳食纖維等。②食物量及速度:進(jìn)食量以一口量為主。吞咽障礙患者每口3～4ml。減慢進(jìn)食速度，咽完一口，再進(jìn)行第二口，每口以咀嚼30次為宜。將食物放置于患者最能夠感受到食物的健側(cè)舌后部或咽峽部。③進(jìn)食環(huán)境和體位：進(jìn)食環(huán)境明亮，安靜。臥床患者床頭抬高 30～40°，坐位平衡達(dá)2級(jí)者取坐位進(jìn)食，頭稍前傾。④攝食康復(fù)訓(xùn)練：患者經(jīng)口飲食前，言語(yǔ)康復(fù)治療師用棉簽蘸冰凍檸檬汁刺激患者口腔內(nèi)粘膜、軟腭、舌根和咽后壁，然后做吞空氣動(dòng)作。將食物送入口中后適當(dāng)增加湯匙下壓舌面的力度，食用肉丸等感覺(jué)較強(qiáng)的實(shí)物，每日3次，每次3～5min。⑤康復(fù)護(hù)理進(jìn)行進(jìn)食宣教：包括患者進(jìn)食時(shí)進(jìn)行進(jìn)食環(huán)境管理，調(diào)整患者進(jìn)食姿勢(shì)，指導(dǎo)患者進(jìn)食細(xì)節(jié)(包括進(jìn)食速度、進(jìn)食量、食物放置患者口腔內(nèi)位置、提醒患者注意力專(zhuān)注于飲食)進(jìn)食前關(guān)閉電視、清除其他家屬；以及針對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)教育方式對(duì)患者和家屬進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育，其教育計(jì)劃持續(xù)4周，為每周1次的基本教育。

圖1 多學(xué)科吞咽團(tuán)隊(duì)管理時(shí)間流程圖

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 比較2組患者胃管拔管率、吞咽功能康復(fù)效果、電視透視吞咽功能檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)評(píng)分及2組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。①使用洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果評(píng)估吞咽障礙恢復(fù)效果。給予患者30ml溫水，患者坐姿≥30°，觀察患者的飲水過(guò)程，其中Ⅰ級(jí)為5s內(nèi)一次性喝完，無(wú)嗆咳；Ⅱ級(jí)為分2次喝完，無(wú)嗆咳；Ⅲ級(jí)為能1次喝完但有嗆咳；Ⅳ級(jí)為分2次喝完并且有嗆咳；Ⅴ級(jí)為明顯嗆咳，無(wú)法全部喝完。吞咽功能康復(fù)效果判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈指患者吞咽困難癥狀消失，飲水試驗(yàn)為Ⅰ級(jí)；有效指洼田飲水試驗(yàn)提升1個(gè)等級(jí)及以上；無(wú)效為飲水試驗(yàn)分級(jí)未見(jiàn)提升。②VFSS評(píng)分：造影劑制備及檢查方法詳見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道[5]。分別于康復(fù)治療前后，采用吞咽功能量表評(píng)估患者吞咽功能，口腔期、咽喉期及誤咽評(píng)分之和為 VFSS 評(píng)分，最高分值為10分，吞咽功能良好者評(píng)分較高。③并發(fā)癥發(fā)生率：觀察2組患者康復(fù)治療前后營(yíng)養(yǎng)不良和吸入性肺炎發(fā)生率。體重指數(shù)(BMI)<18.5被認(rèn)為患者存在慢性營(yíng)養(yǎng)不良，吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為胸部X線或CT提示肺部炎癥，并伴隨以下至少一項(xiàng)臨床表征：發(fā)熱、出現(xiàn)新發(fā)咳嗽、咳痰癥狀、肺部聽(tīng)診新發(fā)啰音、白細(xì)胞降低或增多。

2 結(jié)果

2.1 2組洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較 干預(yù)4周后，2組洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果分級(jí)顯示吞咽功能均較組內(nèi)治療前明顯改善(P<0.01)，且觀察組吞咽功能明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較例(%)

2組組內(nèi)治療前后比較，P<0.01；治療后組間比較，P<0.01

2.2 2組吞咽功能治療效果比較 治療4周后，觀察組吞咽功能障礙恢復(fù)總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療后吞咽功能療效比較例

與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.3 2組VFSS評(píng)分比較 治療4周后，2組VFSS評(píng)分均較治療前明顯提高(P<0.01)，觀察組更高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后VFSS評(píng)分比較分，

與治療前比較，aP<0.01；與對(duì)照組比較，bP<0.01

2.4 2組患者拔管率、營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎發(fā)生率比較 觀察組拔管率明顯高于對(duì)照組(90.0%、63.6%，P<0.05)；觀察組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(0、17.0%，P<0.05)；吸入性肺炎的發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組(3.0%、23.0%,P<0.05)。

3 討論

吞咽障礙是腦損傷后的常見(jiàn)并發(fā)癥，其中腦卒中后吞咽障礙發(fā)病率高達(dá)41%～78%[6]。腦卒中后吞咽障礙急性期導(dǎo)致患者進(jìn)食困難，需要給予鼻飼管進(jìn)食，同時(shí)給予吞咽康復(fù)訓(xùn)練，疾病恢復(fù)期則需特殊進(jìn)食安排等以防止吸入性肺炎、慢性營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。臨床上由于吞咽障礙患者管理不規(guī)范，出現(xiàn)過(guò)早拔管或進(jìn)食食物性狀不合適導(dǎo)致患者進(jìn)食誤吸，口腔內(nèi)食物滯留，進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)等嚴(yán)重影響患者肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)進(jìn)程及患者生活質(zhì)量。因此，依據(jù)患者不同疾病進(jìn)程，順序化調(diào)整治療方案和盡快改善患者吞咽功能對(duì)患者具有重要康復(fù)意義。傳統(tǒng)的吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練多采用提高吞咽肌群的協(xié)調(diào)能力[7]，及選擇少量泥狀食物進(jìn)行直接攝食訓(xùn)練改善患者吞咽功能，患者日常生活中進(jìn)食則以軟食，易成團(tuán)食糜為主，在吞咽功能尚未恢復(fù)至較高水平過(guò)程中，這些調(diào)整仍有較高吸入性肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率[8-9]。因此，在吞咽障礙早期康復(fù)訓(xùn)練中，需綜合考慮依據(jù)患者吞咽功能改善程度的不同，選擇合適的更加細(xì)化的食物種類(lèi)，從而達(dá)到滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)攝入，減少并發(fā)癥發(fā)生的康復(fù)目標(biāo)。

國(guó)內(nèi)彭銀英等[10]指出，采用標(biāo)準(zhǔn)攝食方案對(duì)中風(fēng)后吞咽障礙評(píng)價(jià)及康復(fù)治療有明顯改善作用。本研究設(shè)計(jì)中，通過(guò)多學(xué)科吞咽團(tuán)隊(duì)管理模式，規(guī)范化攝食康復(fù)方案貫穿患者吞咽障礙康復(fù)整個(gè)過(guò)程，包括在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)，營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、放射科吞咽造影檢查、康復(fù)治療師吞咽功能評(píng)估和食物選擇、康復(fù)護(hù)理攝食管理。在我們?cè)O(shè)計(jì)的多學(xué)科管理流程圖中，我們重點(diǎn)突出了入院第一天評(píng)估、第一次VFSS造影、拔管時(shí)間點(diǎn)、再次VFSS造影、出院日這5個(gè)重要的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。將吞咽評(píng)估與進(jìn)食選擇有機(jī)結(jié)合，尤其是運(yùn)用VFSS造影這一金標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)直接指導(dǎo)拔管時(shí)機(jī)、并指導(dǎo)治療科、營(yíng)養(yǎng)科康復(fù)方案選擇，既最大程度降低了并發(fā)癥發(fā)生，又保證了整個(gè)康復(fù)進(jìn)程及康復(fù)療效，這是本管理模式的特色。在整個(gè)多學(xué)科管理過(guò)程中，依據(jù)患者吞咽障礙程度的不同，我們將食物性狀細(xì)化為花蜜狀、蜂蜜狀、布丁狀、細(xì)泥狀、細(xì)剁碎狀和軟食6種類(lèi)型，通過(guò)VFSS評(píng)估結(jié)果，選擇合適的食物性狀對(duì)患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練，聯(lián)合康復(fù)護(hù)理介入，將攝食康復(fù)訓(xùn)練直接和日常攝食行為相結(jié)合，一方面保障了患者進(jìn)食安全和足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入，另一方面保障了患者康復(fù)訓(xùn)練的漸進(jìn)階梯式完成。本研究結(jié)果表明，多學(xué)科吞咽團(tuán)隊(duì)管理與傳統(tǒng)綜合性吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練相比，前者可顯著改善吞咽障礙患者吞咽-攝食功能。研究表明人類(lèi)在吞咽較大的食團(tuán)時(shí)，需要各吞咽肌群更好的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，而這對(duì)于腦損傷后吞咽障礙患者來(lái)說(shuō)是極度困難的[11]。因此，選擇不同大小性狀的食團(tuán)可以使具有不同程度吞咽功能障礙患者更容易獲得良好的進(jìn)食感受。隨著神經(jīng)病學(xué)家對(duì)吞咽機(jī)制的逐步深入了解，目前研究結(jié)果已顯示[12]，食團(tuán)經(jīng)過(guò)吞咽障礙患者咽部通過(guò)時(shí)間、口通過(guò)時(shí)間均明顯大于正常值，腦損傷后急性期吞咽功能障礙主要表現(xiàn)為吞咽反射延遲、咽蠕動(dòng)減弱、以及舌肌控制能力減弱，這種吞咽模式以難于發(fā)動(dòng)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、失用為重要特征[13]，由于口階段、舌、面肌、下頜肌群活動(dòng)不協(xié)調(diào)，從而使食團(tuán)內(nèi)部壓力下降，延長(zhǎng)了咽部通過(guò)時(shí)間，穿透及誤吸的幾率亦明顯增加[14]，而隨著疾病轉(zhuǎn)歸，恢復(fù)期吞咽障礙主要表現(xiàn)為口期為主或咽期為主，結(jié)合VFSS造影，在康復(fù)訓(xùn)練中，我們參照營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診意見(jiàn)，逐步調(diào)整食物性狀、康復(fù)治療師治療策略，從而最大程度上保證了不同時(shí)期康復(fù)療效。

本研究還同步觀察了帶胃管患者拔管、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和吸入性肺炎的發(fā)生率，結(jié)果表明根據(jù)吞咽造影檢查,可以明確患者吞咽障礙主要障礙點(diǎn)，結(jié)合營(yíng)養(yǎng)師的適時(shí)介入,準(zhǔn)確確定經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間，并制定嚴(yán)格的進(jìn)食方案，使吞咽功能及進(jìn)食能力都得到了顯著改善。我們認(rèn)為,根據(jù)VFSS造影結(jié)果確定能否經(jīng)口進(jìn)食這一規(guī)范化流程的臨床管理,是導(dǎo)致患者拔管率增加，慢性營(yíng)養(yǎng)不良和吸入性肺炎大大降低的重要原因,這與國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果一致[15]，提示多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理方案不僅保證了腦損傷患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求，尤其降低了誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)腦損傷伴吞咽功能障礙患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)暮Y選、評(píng)估，早期診斷，使用多學(xué)科吞咽管理模式，選擇規(guī)范化的攝食康復(fù)方案，能有效地降低患者吸入性肺炎、慢性營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，同時(shí)顯著改善患者的吞咽功能，進(jìn)一步提升患者生存質(zhì)量。與傳統(tǒng)綜合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練相比，本課題研究結(jié)果提示該多學(xué)科吞咽團(tuán)隊(duì)管理模式在改善患者吞咽功能有很好的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。