陸操，金丹丹，傅曉倩，張瑋濤，曾明，傅建明，王中莉，施愛梅

腦卒中是常見病、多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)約55%～75%的患者會(huì)遺留不同程度的上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，尤其是手功能障礙，嚴(yán)重影響其日常生活能力，給患者家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[1-2]。盡管康復(fù)治療技術(shù)和方法眾多，但其上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)仍是康復(fù)的難題[3]。國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)報(bào)道，小組訓(xùn)練治療模式是高質(zhì)量、良好醫(yī)患關(guān)系及低成本的訓(xùn)練模式，目前大量應(yīng)用在康復(fù)訓(xùn)練中，患者訓(xùn)練積極性高[4]，可以取得滿意的治療效果，但療效相對(duì)較慢。近年來，經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)作為腦卒中后促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的新技術(shù)和手段，已得到廣泛的關(guān)注和研究，它是利用脈沖磁場(chǎng)產(chǎn)生感應(yīng)電流，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元激活，引發(fā)軸突微觀變化，從而引起電生理和功能的改變[5]；而重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitie transcranial magnetic stimulation, rTMS)是一連串持續(xù)作用于大腦局部的TMS脈沖，作為一種非侵入性的神生理刺激技術(shù)，具有無痛、無創(chuàng)、不衰減、局部作操作簡(jiǎn)便、安全有效等特點(diǎn)，能有效地提高訓(xùn)練的療效[6]，促進(jìn)腦卒中患者上肢功能障礙的恢復(fù)[7]。我科將小組訓(xùn)練治療模式與rTMS結(jié)合對(duì)腦卒中偏癱患者進(jìn)行治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 2組患者一般資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月～2017年5月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心治療的腦卒中偏癱患者72例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議自制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)為腦卒中；首次發(fā)病，病程<6個(gè)月；入選時(shí)意識(shí)清醒，無認(rèn)知功能障礙、本體感覺障礙和嚴(yán)重失語(yǔ)，可執(zhí)行一般性指令，坐位平衡2級(jí)及以上，偏癱側(cè)肢體Brunnstrom分期I～V期。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定，伴有認(rèn)知功能障礙或合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器疾病而不能完成訓(xùn)練或評(píng)定者；患有失用癥、失語(yǔ)癥或單側(cè)空間忽略；除基底節(jié)區(qū)部位以外的腦出血患者；M1區(qū)有損傷患者；體內(nèi)有金屬異物植入者；有癲癇病史。剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：治療過程中并發(fā)其他嚴(yán)重疾??；治療依從性差，未完成治療自動(dòng)終止者。將72例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各36例，2組患者一般資料比較見表1，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均根據(jù)其病情給予穩(wěn)定血壓、血糖，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療及對(duì)癥處理，同時(shí)給予常規(guī)康復(fù)治療，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上輔以小組模式上肢功能康復(fù)訓(xùn)練，觀察組同時(shí)給予小組模式訓(xùn)練及rTMS。①常規(guī)康復(fù)治療：包括早期良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、Bobath訓(xùn)練、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、針灸及物理因子治療等[9]，上述治療每天1次，每周6d，持續(xù)治療8周。②小組模式上肢功能康復(fù)訓(xùn)練：由4～6例患者及1位治療師組成1個(gè)康復(fù)訓(xùn)練小組，采取開放式治療模式，治療時(shí)各小組成員圍坐在一張治療桌旁，治療師根據(jù)每位患者手功能評(píng)分及依從性安排訓(xùn)練內(nèi)容。Brunnstrom分期I～I(xiàn)I期的為一組，主要訓(xùn)練內(nèi)容有助力下的肌力訓(xùn)練(套彩盤、木釘盤、負(fù)重推舉)，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練(磨砂板、滾筒)，和抗痙攣訓(xùn)練；Brunnstrom III～I(xiàn)V期的患者為一組，訓(xùn)練內(nèi)容有肌力訓(xùn)練(負(fù)重推舉、體操棒負(fù)重抬舉)，上肢協(xié)調(diào)訓(xùn)練(上肢協(xié)調(diào)訓(xùn)練器訓(xùn)練)，手功能訓(xùn)練(擰螺母、鐵釘盤、穿衣板訓(xùn)練)，以及ADL訓(xùn)練(進(jìn)食訓(xùn)練，主要訓(xùn)練勺子和筷子的使用)等?；颊咧g，患者與治療師之間可相互溝通、督促。小組模式訓(xùn)練每次30min，每天1次，每周6d，連續(xù)治療8周。③觀察組采用英國(guó)Magstim Rapid 2重復(fù)經(jīng)顱磁刺激器，圓形線圈，直徑12cm，頻率1Hz，強(qiáng)度為50%～100%運(yùn)動(dòng)閾值(motor threshold,MT)的低頻連續(xù)刺激非患側(cè)側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)(M1區(qū))，每周期7個(gè)脈沖，間歇時(shí)間3s，重復(fù)60次，總脈沖數(shù)420個(gè)，每天1次，每周治療3d，連續(xù)治療8周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表上肢部分(the upperextremity portion of the Fugl-Meyer motor assessment,FMA-UE)評(píng)定患者上肢和手功能的改善情況，該量表評(píng)定項(xiàng)目包括上肢反射活動(dòng)、屈肌共同運(yùn)動(dòng)、伸肌共同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)、正常反射活動(dòng)、腕穩(wěn)定性、手的運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)性與速度等，共33個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分值0～2分，總分66分，評(píng)分越高表示患者上肢運(yùn)動(dòng)功能越好[10]；②采用Carroll上肢功能測(cè)試(upper extremities functional test,UEFT)評(píng)價(jià)患者上肢及手功能，滿分為99分，評(píng)分越高表示患者上肢及手運(yùn)動(dòng)功能越好[10]；③采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)量表評(píng)定患者日常生活活動(dòng)能力，該量表評(píng)定內(nèi)容包括進(jìn)食、穿衣、修飾、如廁、大小便控制、洗澡、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等，滿分為100分，評(píng)分越高表示患者日常生活活動(dòng)能力越好[11]。

2 結(jié)果

經(jīng)8周治療后，2組患者FMA-UE、UEFT評(píng)分、MBI指數(shù)均較治療前明顯提高(P<0.05)，且觀察組FMA-UE、UEFT評(píng)分更高于對(duì)照組(P<0.05)，MBI指數(shù)2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組治療前后FMA-UE、UEFT評(píng)分及MBI指數(shù)比較分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

良好的上肢及手功能在人們?nèi)粘９ぷ魃钪杏兄鴺O其重要的作用，手部所具有的復(fù)雜運(yùn)動(dòng)功能既依賴于其解剖結(jié)構(gòu)，更需要精確的神經(jīng)控制。研究上肢及手功能的神經(jīng)調(diào)控對(duì)進(jìn)一步認(rèn)識(shí)中樞伸肌系統(tǒng)對(duì)復(fù)雜運(yùn)動(dòng)的調(diào)控過程有重要意義。由于手和上肢在腦皮質(zhì)中的投射區(qū)比較大，一旦受損，其功能恢復(fù)相當(dāng)困難，如何進(jìn)行上肢，尤其是手功能的恢復(fù)仍是目前腦卒中康復(fù)治療的重點(diǎn)及難點(diǎn)[12]。研究表明，卒中后患側(cè)大腦半球的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)對(duì)健側(cè)大腦半球的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)抑制作用減弱，在卒中慢性期，患側(cè)大腦半球運(yùn)動(dòng)區(qū)功能障礙的很大一個(gè)原因是因?yàn)樽笥覂蓚?cè)處于失衡狀態(tài)，因此，若想恢復(fù)患者上肢及手功能，一方面可增加受損腦區(qū)的興奮性，另一方面需改善兩側(cè)大腦半球間的相互抑制，促進(jìn)大腦平衡[13]。

小組模式康復(fù)訓(xùn)練又稱集體治療、團(tuán)體治療，它與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)治療師與患者的一對(duì)一的治療模式不同，小組治療時(shí)治療師與患者通常為一對(duì)多模式，這樣的模式對(duì)治療師來說是解放了雙手，可以很大程度地緩解國(guó)內(nèi)目前病人多治療師少的問題；對(duì)病人來說，集體訓(xùn)練可以通過互相勉勵(lì)和視覺上的沖擊，提高訓(xùn)練的積極性和訓(xùn)練效果，增加患者的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，改善患者心理狀態(tài)及人際關(guān)系[14]。但是由于治療內(nèi)容的局限性和治療方法的不夠多樣，小組模式的訓(xùn)練方式依舊沒有達(dá)到十分理想的治療效果。rTMS自從1985年在英國(guó)科學(xué)家Barker等[15]成功研制出第一臺(tái)經(jīng)顱磁刺激儀并引出運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potential,MEP)以來，經(jīng)過近30年的發(fā)展，已得到廣泛關(guān)注和研究。其主要治療原理是正常機(jī)體大腦半球通過交互性抑制達(dá)到并維持大腦興奮與抑制平衡[16]。它利用脈沖磁場(chǎng)誘發(fā)感應(yīng)電場(chǎng)作用于神經(jīng)系統(tǒng)，改變腦內(nèi)代謝和電活動(dòng)，可以調(diào)節(jié)腦皮質(zhì)興奮性[17]，改變其代謝及腦血流，影響多種神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞及基因表達(dá)等，從而達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的作用[18]。近幾年，隨著功能影像學(xué)、分子生物學(xué)及物理因子治療技術(shù)等相關(guān)學(xué)科的進(jìn)步，人們對(duì)卒中后腦功能及其上肢和手功能障礙恢復(fù)的研究日益精進(jìn)[19]，rTMS聯(lián)合小組模式康復(fù)訓(xùn)練不僅提高了小組訓(xùn)練的療效，也給腦卒中后特別是上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的神經(jīng)康復(fù)提供了一種新的無痛無創(chuàng)的治療技術(shù)。

低頻rTMS的可能作用機(jī)制主要有以下幾點(diǎn)：①利用低頻rTMS抑制未受累半球的興奮性來維持大腦的興奮平衡，以促進(jìn)受損皮質(zhì)自我修復(fù)和再生，從而改善機(jī)體功能[20]；②可調(diào)整目標(biāo)區(qū)域和遠(yuǎn)隔區(qū)域的血流量、神經(jīng)元興奮性[21]，調(diào)節(jié)腦缺血梗死灶周圍神經(jīng)遞質(zhì)和肽類物質(zhì)的代謝及神經(jīng)生長(zhǎng)因子的分泌，減小腦梗死體積[22]；③能夠增加腦卒中患者對(duì)葡萄糖的攝取進(jìn)而提高腦代謝水平，可以促進(jìn)腦卒中引起的缺血再灌注損傷后功能的恢復(fù)，從而改善神經(jīng)功能[23]。本研究采用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激器刺激非受累半球M1區(qū)，聯(lián)合小組模式康復(fù)訓(xùn)練，提示rTMS有助于提高小組模式康復(fù)訓(xùn)練的療效，改善小組模式訓(xùn)練以往療效不十分理想的尷尬境地，建議推廣使用。

除了本研究以外，也有一些研究報(bào)道了rTMS對(duì)腦卒中運(yùn)動(dòng)功能的影響，如尤琪等[24]采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死偏癱患者，結(jié)果顯示rTMS結(jié)合康復(fù)治療可有效地改善腦梗死偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能和ADL能力。孫瑋等[25]采用1Hz的rTMS作用于非患側(cè)大腦M1區(qū)上肢投射區(qū)，結(jié)果提示低頻rTMS可減輕腦卒中患者上肢痙攣。本研究與這些報(bào)道的差別是，一方面在入選標(biāo)準(zhǔn)上剔除了本體感覺障礙患者，另一方面聯(lián)合了小組訓(xùn)練的方式，使得患者的康復(fù)信心更大，這可能是本研究中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能明顯改善的很大原因。

但由于rTMS的刺激參數(shù)較多且機(jī)制復(fù)雜，不同參數(shù)組合會(huì)產(chǎn)生不同的效果[26]，給最佳治療方案的制定帶來困難，本研究還存在很多不足。刺激的脈沖個(gè)數(shù)、持續(xù)時(shí)間和間歇時(shí)間、每次治療的總脈沖數(shù)這些參數(shù)的選擇是否會(huì)影響其治療效果及長(zhǎng)期療效，這些問題都有待解決，給每個(gè)病人制定出最佳方案，取得最佳療效，使rTMS發(fā)揮它的最大效益。