1案例

1.1簡要案情

羅某，女，32歲，2016年04月04日，發(fā)生交通事故受傷，傷致左側股骨中段骨折，于2016年04月07日行內固定手術治療，但在2016年09月11日羅某行走時覺左大腿疼痛，拍片見內固定斷裂，又擇期行取出內固定再植入新的鋼板手術，而反復出入院十次，現因涉及民事賠償申請傷殘等級評定。

1.2病史摘要

1.2.1某市萬隆醫(yī)院住院病史摘要：

住院日期：2016年04月04日至2016年04月04日，入院情況：因車禍致使左側大腿疼痛，腫脹伴左側下肢活動障礙1小時入院。

專科檢查：左大腿腫脹、壓痛明顯，外觀畸形，可捫及骨擦感，軸叩擊痛（+），左小腿可見多處皮膚淺層裂傷，活動性滲血，雙下肢可見多處皮膚挫裂傷口，局部軟組織稍觸壓痛。輔助檢查：X光：左側股骨中段骨折。

出院診斷：左股骨中段骨折；全身多處軟組織挫擦傷。

1.2.2某市中醫(yī)院第一次住院病史摘要：

住院日期：2016年04月04日至2016年12月14日。入院情況：因“車禍致左大腿腫痛伴功能障礙12小時”入院。專科情況：左大腿腫脹，下段壓痛敏銳，可叩及骨擦感及反?；顒樱y、膝關節(jié)活動受限，下肢感覺無減退，足背動脈搏動良好，頭面部、四肢見散在皮損。

診療經過：入院后完善相關檢查，2016-04-07行左股骨下段粉碎性骨折切開復位內固定術，術中見左股骨下段粉碎性骨折，3塊大骨碎塊分離，折端短縮移位，清除骨折端淤血、軟組織，行骨碎塊復位，予12mm鋼絲1股綁扎固定，行骨折復位后，放置妥當“廣慈”10孔鎖定鈦板，一次鉆入鎖定螺釘9枚，檢查見內固定物位置適宜，骨折端穩(wěn)定。2016-04-12轉骨13科系統康復治療，2016-09-11患者行走自覺左下肢疼痛，拍片示內固定斷裂，予以夾板固定，皮膚牽引。2016-10-24轉骨6科準備手術，于2016-10-26行左股骨下段骨折切開內固定取出、重新復位植骨內固定術（同側髂骨取骨），術中見左股骨下段陳舊粉碎骨折鋼板內固定術后，鋼板斷裂，骨折端向前外側成角移位，愈合不良，纖維及肉芽組織嵌頓，骨質硬化，內側折端骨塊未見骨痂連接，外側見部分骨質壞死，取出原內固定鋼板1塊，螺釘9枚，清除骨折端纖維及肉芽組織，咬骨鉗咬除硬化的骨質及死骨，行骨折端復位，植入所取的髂骨塊及松質骨，直視下骨位良好，于放置妥當的一13孔“廣慈”股骨髁間鎖定鋼板，一次鉆入11枚鎖定螺釘固定，檢查骨折端穩(wěn)定。2016-11-07轉科繼續(xù)系統康復治療。

出院診斷：①左股骨下段粉碎性骨折；②全身多處皮膚軟組織挫擦傷。

出院情況：左髂無腫脹，左髖關節(jié)活動可，左大腿、左膝輕微腫，局部無明顯壓痛，左大腿骨干力增，外側術口愈合好，足背動脈搏動可捫及，左膝關節(jié)屈膝約80°，伸膝基本正常。

1.2.3某市中醫(yī)院前后九次連續(xù)住院病史摘要：

住院日期：2016年12月15日至2017年09月06日

數次住院均繼續(xù)對癥支持治療，指導功能鍛煉。

出院診斷：①左股骨骨折內固定術后；②左膝關節(jié)僵硬。

出院情況：左膝屈伸活動受限，主動屈膝約100°，伸膝約-5°，可負重行走，步態(tài)穩(wěn)定。

1.2.4某市醫(yī)院住院病史摘要：

住院日期：2017年09月07日至2017年10月13日。入院情況：車禍致傷左大腿功能受限17月余。?？茩z查：左髂部取骨處見一手術疤痕，愈合良好，左大腿外側見約20cm手術疤痕，左大腿骨干力存，左膝輕度腫脹，左膝關節(jié)活動度：左膝（伸屈）：-10°～100°。X片示：左股骨中下段骨折內固定術后改變，有多量骨痂形成。

出院診斷：①左股骨下段骨折內固定術后；②輕度貧血。

2法醫(yī)學鑒定

2.1閱片記錄

2.1.1閱X光片（2016-04-08）見：左股骨中段骨折內固定術后，骨折線仍清晰可見，10孔鎖定鈦板，鎖定螺釘9枚，鋼絲綁扎鋼板，鋼板未及膝關節(jié)。

2.1.2閱X光片（2016-10-11）見：左股骨中段骨折內固定術后，內固定中段骨折處鋼絲固定薄弱位置鋼板斷裂，骨折斷端成角畸形。

2.1.3閱X光片（2016-10-27）見：左股骨下段骨折切開內固定取出、重新復位植骨內固定術后復查，重新植入新鋼板，13孔股骨髁間鎖定鋼板， 11枚鎖定螺釘，鋼板螺釘累及股骨髁，骨折斷端仍有骨碎塊不對位。

2.1.4閱X光片（2018-01-25）見：左股骨下段骨折切開內固定取出、重新復位植骨內固定術后復查，骨折斷端有骨痂形成，鋼板螺釘累及膝關節(jié)。

2.2法醫(yī)學檢查

2016年8月8日檢查見：一般情況可，神志清，拄雙拐入室，查體：左膝關節(jié)活動情況：屈曲110°（參考值135°），伸展0°（參考值0°）。

2017年12月23日檢查見：一般情況可，神志清，拄雙拐入室，查體：左膝關節(jié)活動情況：屈曲90°（參考值135°），伸展-5°（參考值0°）。

3 分析

關于傷殘程度[1]：

某市中醫(yī)院病歷及影像資料，羅某傷后于2016-04-07行左股骨下段粉碎性骨折[2]切開復位內固定術，閱X光片（2016-04-08）見：左股骨中段骨折內固定術后，骨折線仍清晰可見，10孔鎖定鈦板，鎖定螺釘9枚，鋼絲綁扎鋼板，鋼板未及膝關節(jié)。術后在2016-09-11羅某行走自覺左下肢疼痛，拍片示內固定中段骨折處鋼絲固定薄弱位置鋼板斷裂，骨折斷端成角畸形。查閱羅某第二次手術后的X光片（2016-10-27）見：左股骨下段骨折切開內固定取出、重新復位植骨內固定術后復查，重新植入新鋼板，13孔股骨髁間鎖定鋼板，11枚鎖定螺釘，鋼板螺釘累及股骨髁[3]。因最后一次手術的鋼板是累及到膝關節(jié)位置，故可導致膝關節(jié)活動受限。

在鑒定過程中查體見被鑒定人羅某左膝關節(jié)活動度：屈曲0-90°，伸展90-0°，可證實羅某左膝關節(jié)活動障礙，功能喪失25%以上，根據《人體損傷致殘程度分級》的5.10.6（11）項“四肢任一大關節(jié)（踝關節(jié)除外）功能喪失25%以上”規(guī)定，其傷殘程度評定為十級。

參考文獻：

[1]趙虎，王慧君，官大威等.《法醫(yī)學》[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2013：177-186.

[2]劉技輝，鄧振華，鄧世雄等.《法醫(yī)臨床學》[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：207-212.

[3]鐘世鎮(zhèn)，徐達傳，廖華等.《系統解剖學》[M].第3版.北京：高等教育出版社，2013：27.

作者簡介：

羅小嫦（1988.12～ ），女，漢族，廣東四會人，職務：法醫(yī)，初級法醫(yī)，研究方向：法醫(yī)臨床與法醫(yī)病理。