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(陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,重慶 400038)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)屬于多發(fā)病與常見病，嚴重威脅人們的生命安全。該病有發(fā)病率高、復發(fā)率高、病死率高以及致殘率高等主要特點，給患者帶來極大痛苦[1]。目前手術(shù)仍是臨床治療HICH的主要途徑，但無論是傳統(tǒng)開顱手術(shù)還是微創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)后再出血問題一直是困擾臨床醫(yī)生多年的難題，而再出血后致殘率與病死率往往高于初次發(fā)病，也是手術(shù)治療的難點，關(guān)于影響HICH術(shù)后再出血的相關(guān)因素仍在不斷研究。本研究采取回顧性資料分析法，對HICH手術(shù)患者的病歷信息進行整理、分析，探討HICH的相關(guān)危險因素，以期為臨床預(yù)防再出血提供科學依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2007年1月至2017年12月我院神經(jīng)外科收治的413例HICH手術(shù)患者的臨床資料。其中男315例，女98例，年齡37～83歲，平均(58±12.1)歲；對中線移位情況、出血部位經(jīng)頭顱CT檢查診斷：單純腦室出血并鑄型21例，腦葉出血101例，丘腦出血77例，小腦出血32例，基底節(jié)區(qū)出血182例。納入標準：①符合《中國腦血管病防治指南》中有關(guān)HICH診斷標準[2]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確認為腦出血；②符合手術(shù)指征，并行手術(shù)治療；③既往有高血壓史，此次腦出血為首次；④臨床資料完整。排除標準：①伴有嚴重心、肝、腎、肺等疾??；②凝血功能障礙；③外傷、顱內(nèi)動脈瘤、血管畸形、顱內(nèi)腫瘤等導致的腦出血；④近6個月有外傷史或手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法

對于出血量大、中線結(jié)構(gòu)移位明顯、有腦疝中晚期表現(xiàn)、病情持續(xù)性惡化的患者，采用開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)(圖1)；對生命體征相對平穩(wěn)、意識障礙較輕、無或僅有早期腦疝表現(xiàn)，采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)或微創(chuàng)穿刺引流術(shù)[3-4]。

a：術(shù)前血腫部位定位；b：術(shù)前神經(jīng)導航定位；c：術(shù)前病情觀察；d：血腫清除術(shù)進行中

1.3 術(shù)后再出血判斷

通過顱腦 CT 進行復查，對有無術(shù)后再出血進行判斷，再出血診斷按文獻[5]的標準：①在術(shù)后24 h內(nèi)，通過顱腦 CT 復查表明原有出血部位血腫，發(fā)生再出血的血腫要比術(shù)前血腫大；②在術(shù)后24 h后通過顱腦 CT 檢查顯示，血腫已經(jīng)消失，再次經(jīng)顱腦CT 復查時發(fā)現(xiàn)原有血腫部位出現(xiàn)了血腫；③CT復查見顱內(nèi)血腫體積大于等于血腫排出量與殘存量之和，或顱內(nèi)血腫體積較術(shù)前CT掃描血腫體積增加33%以上。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 HICH手術(shù)患者的分布特點

本組413例患者根據(jù)手術(shù)后有無再出血分為病例組(再出血)和對照組(無再出血)，其中病例組68例，構(gòu)成比率為16.5%。病例組男53例，女15例，平均年齡(57±13.18)歲；對照組345例，男262例，女83例，平均年齡(59±10.83)歲。2組患者在性別、年齡上無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。提取高血壓腦出血術(shù)后再出血的具體相關(guān)因素，并進行量化(表1)。

2.2 再出血的相關(guān)危險因素單因素分析

比較病例組與對照組個體及臨床特征的差異。數(shù)據(jù)顯示，收縮壓等五項指標與術(shù)后再出血的發(fā)生有顯著性關(guān)系(P<0.05)，見表2。說明再出血組具有收縮壓高、GCS評分低、出血量較大、凝血功能障礙、未使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等特征。

2.3 多因素非條件Logistic回歸模型分析

采用逐步回歸法，把作用顯著的變量按其作用大小依次引入Logistic方程，分析結(jié)果見表3。收縮壓高、GCS評分低、出血量較大、凝血功能障礙等指標具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明這些因素可能是再出血的危險因素。

表1 高血壓腦出血術(shù)后再出血的相關(guān)因素及量化

表2 單因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

表3 多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

高血壓腦出血是臨床常見病，其再出血發(fā)生率為5%～21%[6]。一旦發(fā)生再出血，其致殘率及致死率極高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和身體健康。因此，把握HICH術(shù)后再出血的高危因素，識別相關(guān)預(yù)警信號，采取相應(yīng)預(yù)防措施，是減少再出血發(fā)生率的關(guān)鍵因素。

3.1 圍手術(shù)期收縮壓對術(shù)后發(fā)生再出血的影響

本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析表明，圍手術(shù)期高收縮壓是高血壓腦出血術(shù)后再出血的危險因素。導致HICH術(shù)后再出血的主要因素為術(shù)后血壓控制不穩(wěn)，術(shù)后血壓驟升會造成腦血流增加，血壓波動大，從而引起患者煩躁不安，顱內(nèi)壓增高，導致原來凝住的小血管再次破裂出血[7]。高慧娟等[8]認為，收縮壓大于200 mmHg會增加血腫擴大的概率。我國一項多中心大樣本隊列研究顯示腦出血發(fā)病后12 h內(nèi)收縮壓超過140～150 mmHg，患者死亡或致殘的風險增加1倍[9]。本研究再出血病例中，有16例患者入院時收縮壓超過200 mmHg，舒張壓超過120 mmHg，11例患者術(shù)后7 d內(nèi)收縮壓超過140～150 mmHg。血壓控制不穩(wěn)定與術(shù)后再出血的發(fā)生有密切關(guān)聯(lián)。目前對于腦出血急性期降壓的時機和血壓控制目標尚存爭議。2015年AHA/ASA關(guān)于血壓管理意見為收縮壓150～220 mmHg的ICH患者，在沒有急性降壓禁忌情況下，快速降至140 mmHg是安全的(Ⅰ類，A級)；對于收縮壓大于220 mmHg的ICH患者，在持續(xù)靜脈輸注和密切監(jiān)測血壓的情況下，進行積極降壓治療是合理的(Ⅱb類，C級)[10]；2015年中國SICH診治專家共識：收縮壓在150～220 mmHg間和無急性降壓治療的禁忌證的ICH患者降至140 mmHg是安全的；收縮壓大于220 mmHg的ICH患者，強化減壓和連續(xù)監(jiān)測血壓是合理的，但要根據(jù)患者病史及基礎(chǔ)疾病而定，為防止過度減壓導致腦灌注不足，減壓15～20 mmHg/d，分階梯減壓[11]。早期快速降低并穩(wěn)定維持收縮壓有助于減少術(shù)后24 h內(nèi)再出血的風險。

3.2 GCS評分對術(shù)后發(fā)生再出血的影響

據(jù)單因素分析結(jié)果示，GCS評分是術(shù)后再出血的影響因素，多因素Logistic回歸分析表明，GCS評分的高低與術(shù)后再出血的發(fā)生密切相關(guān)。GCS評分越低，患者意識障礙程度越深，說明因腦出血引起的腦損害越重，從而加重腦水腫程度，出現(xiàn)消化道出血、抽搐、嘔吐、躁動等異常情況，最終導致血壓不穩(wěn)而難以控制，以致增加再出血的發(fā)生率[12]。本研究再出血病例中，GCS評分3～5分共18例，6～8分共34例，9～12分有16例。GCS評分可作為估計病情預(yù)后的標志，當患者GCS評分低于8分，應(yīng)高度警惕再出血的可能。如果患者出現(xiàn)意識障礙加重，骨窗壓力突然升高或躁動患者突然安靜，出現(xiàn)鼾聲呼吸，應(yīng)高度懷疑再出血可能[13]。因此，在圍手術(shù)期間，應(yīng)加強病情觀察，密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征及顱內(nèi)壓的變化，為病情判斷和搶救提供可靠依據(jù)和時機。

3.3 凝血功能障礙對術(shù)后發(fā)生再出血的影響

凝血機制與高血壓腦出血術(shù)后再出血的關(guān)系，本研究中顯示，凝血機制異常與術(shù)后再出血有密切關(guān)系。HICH后會造成血管壁損傷、血腦屏障破壞，血凝塊分解產(chǎn)物等因素激活了凝血系統(tǒng)，引起組織凝血酶、組織因子以及神經(jīng)源、激素源性物質(zhì)釋放進入血液[14]。各種凝血障礙都有可能造成腦出血，而抗凝治療導致的各種腦出血占4%～20%，導致凝血功能障礙的因素有很多，如患者長期飲酒、長期口服阿司匹林藥物等[15]。本組再出血病例中，38例患者有凝血功能障礙，因此應(yīng)對患者的凝血功能進行全面檢查，對凝血功能有異常的患者，對癥給予改善凝血功能的相關(guān)藥物。對于有明確手術(shù)指征但存在凝血功能異常的患者，必須在進行術(shù)前準備的同時，對凝血功能障礙進行糾正，從而減少再出血的發(fā)生。對術(shù)前就存在凝血功能障礙的患者，術(shù)后更要做到及時排查，這是預(yù)防術(shù)后再出血發(fā)生的關(guān)鍵。

3.4 出血量對術(shù)后發(fā)生再出血的影響

本研究單因素和多因素Logistic分析均顯示，出血量的大小是術(shù)后再出血的高危因素。出血量越大，說明血腫對腦組織壓迫越大，造成血腫周圍組織水腫與壞死，使更多的血管受累，從而增加再出血的風險。根據(jù)出血量的大小選擇合理的手術(shù)方式以及術(shù)中血腫的清除對于術(shù)后再出血的發(fā)生是有影響的[16]。周俊山等[17]研究發(fā)現(xiàn)，出血部位位于丘腦及殼核，發(fā)生再出血的概率會增大，其原因可能是丘腦及殼核區(qū)域鄰近腦室，腦室支撐力較弱，局部順應(yīng)性較大，相對增大了壓力梯度而難以自行止血，血腫易破入腦室。本研究再出血病例中，有28例患者出血量超過60 mL，占再出血患者的41.8%。因此，對于HICH術(shù)后患者，應(yīng)充分了解其出血部位及出血量，盡早實施手術(shù)，清除血腫，將受壓的腦復位，解除周圍腦組織壓迫，改善局部血液循環(huán)，減輕繼發(fā)性腦損傷，使預(yù)后得到最大程度的改善。

3.5 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛應(yīng)用對術(shù)后發(fā)生再出血的影響

據(jù)單因素分析結(jié)果顯示，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用是術(shù)后再出血的影響因素。 HICH患者術(shù)后疼痛、煩躁，容易導致術(shù)后血壓的不穩(wěn)定，難以控制，從而引起患者術(shù)后顱內(nèi)壓增高，引發(fā)腦血流動力學發(fā)生明顯異常，導致再出血風險的發(fā)生。本研究中，再出血使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的患者有21例，使用率為31.3%。近年來，針對HICH術(shù)后的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方面也逐漸受到重視，合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以提高患者的舒適度、降低高負荷、下調(diào)應(yīng)激、穩(wěn)定血壓，從而減少再出血的發(fā)生[18]。在顱內(nèi)壓監(jiān)測下指導的程序化鎮(zhèn)靜，更有利于發(fā)揮鎮(zhèn)靜優(yōu)勢，改善預(yù)后。并且在顱內(nèi)壓監(jiān)測下更能客觀、直接地發(fā)現(xiàn)再出血，從而采取相應(yīng)措施，避免錯過最佳治療時機[19]。本研究中顱內(nèi)壓監(jiān)測未納入回歸方程，可能與數(shù)據(jù)的搜集時間有關(guān)，導致樣本量較少影響統(tǒng)計結(jié)果，但文獻報道，術(shù)后顱內(nèi)壓的監(jiān)測能動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)的情況，從而有效降低再出血發(fā)生率[20]。因此，在高血壓腦出血術(shù)后管理中，還應(yīng)重視顱內(nèi)壓的監(jiān)護及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用。

本研究通過對413例高血壓腦出血患者的病歷資料進行回顧性研究，分析了高血壓腦出血術(shù)后再出血的相關(guān)影響因素，在高血壓腦出血的治療和圍手術(shù)期的監(jiān)護中，根據(jù)出血量的大小、部位選擇合理的手術(shù)方式；及時糾正凝血功能障礙；加強血壓的規(guī)范降壓及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征等病情變化，是降低高血壓再出血風險發(fā)生的有效措施。