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(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,重慶 400038)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)屬于多發(fā)病與常見(jiàn)病，嚴(yán)重威脅人們的生命安全。該病有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、病死率高以及致殘率高等主要特點(diǎn)，給患者帶來(lái)極大痛苦[1]。目前手術(shù)仍是臨床治療HICH的主要途徑，但無(wú)論是傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)還是微創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)后再出血問(wèn)題一直是困擾臨床醫(yī)生多年的難題，而再出血后致殘率與病死率往往高于初次發(fā)病，也是手術(shù)治療的難點(diǎn)，關(guān)于影響HICH術(shù)后再出血的相關(guān)因素仍在不斷研究。本研究采取回顧性資料分析法，對(duì)HICH手術(shù)患者的病歷信息進(jìn)行整理、分析，探討HICH的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為臨床預(yù)防再出血提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2007年1月至2017年12月我院神經(jīng)外科收治的413例HICH手術(shù)患者的臨床資料。其中男315例，女98例，年齡37～83歲，平均(58±12.1)歲；對(duì)中線移位情況、出血部位經(jīng)頭顱CT檢查診斷：?jiǎn)渭兡X室出血并鑄型21例，腦葉出血101例，丘腦出血77例，小腦出血32例，基底節(jié)區(qū)出血182例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)腦血管病防治指南》中有關(guān)HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確認(rèn)為腦出血；②符合手術(shù)指征，并行手術(shù)治療；③既往有高血壓史，此次腦出血為首次；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肝、腎、肺等疾病；②凝血功能障礙；③外傷、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、血管畸形、顱內(nèi)腫瘤等導(dǎo)致的腦出血；④近6個(gè)月有外傷史或手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)于出血量大、中線結(jié)構(gòu)移位明顯、有腦疝中晚期表現(xiàn)、病情持續(xù)性惡化的患者，采用開(kāi)顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)(圖1)；對(duì)生命體征相對(duì)平穩(wěn)、意識(shí)障礙較輕、無(wú)或僅有早期腦疝表現(xiàn)，采用小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)或微創(chuàng)穿刺引流術(shù)[3-4]。

a：術(shù)前血腫部位定位；b：術(shù)前神經(jīng)導(dǎo)航定位；c：術(shù)前病情觀察；d：血腫清除術(shù)進(jìn)行中

1.3 術(shù)后再出血判斷

通過(guò)顱腦 CT 進(jìn)行復(fù)查，對(duì)有無(wú)術(shù)后再出血進(jìn)行判斷，再出血診斷按文獻(xiàn)[5]的標(biāo)準(zhǔn)：①在術(shù)后24 h內(nèi)，通過(guò)顱腦 CT 復(fù)查表明原有出血部位血腫，發(fā)生再出血的血腫要比術(shù)前血腫大；②在術(shù)后24 h后通過(guò)顱腦 CT 檢查顯示，血腫已經(jīng)消失，再次經(jīng)顱腦CT 復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)原有血腫部位出現(xiàn)了血腫；③CT復(fù)查見(jiàn)顱內(nèi)血腫體積大于等于血腫排出量與殘存量之和，或顱內(nèi)血腫體積較術(shù)前CT掃描血腫體積增加33%以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 HICH手術(shù)患者的分布特點(diǎn)

本組413例患者根據(jù)手術(shù)后有無(wú)再出血分為病例組(再出血)和對(duì)照組(無(wú)再出血)，其中病例組68例，構(gòu)成比率為16.5%。病例組男53例，女15例，平均年齡(57±13.18)歲；對(duì)照組345例，男262例，女83例，平均年齡(59±10.83)歲。2組患者在性別、年齡上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。提取高血壓腦出血術(shù)后再出血的具體相關(guān)因素，并進(jìn)行量化(表1)。

2.2 再出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素分析

比較病例組與對(duì)照組個(gè)體及臨床特征的差異。數(shù)據(jù)顯示，收縮壓等五項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)后再出血的發(fā)生有顯著性關(guān)系(P<0.05)，見(jiàn)表2。說(shuō)明再出血組具有收縮壓高、GCS評(píng)分低、出血量較大、凝血功能障礙、未使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等特征。

2.3 多因素非條件Logistic回歸模型分析

采用逐步回歸法，把作用顯著的變量按其作用大小依次引入Logistic方程，分析結(jié)果見(jiàn)表3。收縮壓高、GCS評(píng)分低、出血量較大、凝血功能障礙等指標(biāo)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明這些因素可能是再出血的危險(xiǎn)因素。

表1 高血壓腦出血術(shù)后再出血的相關(guān)因素及量化

表2 單因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

表3 多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

高血壓腦出血是臨床常見(jiàn)病，其再出血發(fā)生率為5%～21%[6]。一旦發(fā)生再出血，其致殘率及致死率極高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身體健康。因此，把握HICH術(shù)后再出血的高危因素，識(shí)別相關(guān)預(yù)警信號(hào)，采取相應(yīng)預(yù)防措施，是減少再出血發(fā)生率的關(guān)鍵因素。

3.1 圍手術(shù)期收縮壓對(duì)術(shù)后發(fā)生再出血的影響

本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析表明，圍手術(shù)期高收縮壓是高血壓腦出血術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。導(dǎo)致HICH術(shù)后再出血的主要因素為術(shù)后血壓控制不穩(wěn)，術(shù)后血壓驟升會(huì)造成腦血流增加，血壓波動(dòng)大，從而引起患者煩躁不安，顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致原來(lái)凝住的小血管再次破裂出血[7]。高慧娟等[8]認(rèn)為，收縮壓大于200 mmHg會(huì)增加血腫擴(kuò)大的概率。我國(guó)一項(xiàng)多中心大樣本隊(duì)列研究顯示腦出血發(fā)病后12 h內(nèi)收縮壓超過(guò)140～150 mmHg，患者死亡或致殘的風(fēng)險(xiǎn)增加1倍[9]。本研究再出血病例中，有16例患者入院時(shí)收縮壓超過(guò)200 mmHg，舒張壓超過(guò)120 mmHg，11例患者術(shù)后7 d內(nèi)收縮壓超過(guò)140～150 mmHg。血壓控制不穩(wěn)定與術(shù)后再出血的發(fā)生有密切關(guān)聯(lián)。目前對(duì)于腦出血急性期降壓的時(shí)機(jī)和血壓控制目標(biāo)尚存爭(zhēng)議。2015年AHA/ASA關(guān)于血壓管理意見(jiàn)為收縮壓150～220 mmHg的ICH患者，在沒(méi)有急性降壓禁忌情況下，快速降至140 mmHg是安全的(Ⅰ類，A級(jí))；對(duì)于收縮壓大于220 mmHg的ICH患者，在持續(xù)靜脈輸注和密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下，進(jìn)行積極降壓治療是合理的(Ⅱb類，C級(jí))[10]；2015年中國(guó)SICH診治專家共識(shí)：收縮壓在150～220 mmHg間和無(wú)急性降壓治療的禁忌證的ICH患者降至140 mmHg是安全的；收縮壓大于220 mmHg的ICH患者，強(qiáng)化減壓和連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓是合理的，但要根據(jù)患者病史及基礎(chǔ)疾病而定，為防止過(guò)度減壓導(dǎo)致腦灌注不足，減壓15～20 mmHg/d，分階梯減壓[11]。早期快速降低并穩(wěn)定維持收縮壓有助于減少術(shù)后24 h內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 GCS評(píng)分對(duì)術(shù)后發(fā)生再出血的影響

據(jù)單因素分析結(jié)果示，GCS評(píng)分是術(shù)后再出血的影響因素，多因素Logistic回歸分析表明，GCS評(píng)分的高低與術(shù)后再出血的發(fā)生密切相關(guān)。GCS評(píng)分越低，患者意識(shí)障礙程度越深，說(shuō)明因腦出血引起的腦損害越重，從而加重腦水腫程度，出現(xiàn)消化道出血、抽搐、嘔吐、躁動(dòng)等異常情況，最終導(dǎo)致血壓不穩(wěn)而難以控制，以致增加再出血的發(fā)生率[12]。本研究再出血病例中，GCS評(píng)分3～5分共18例，6～8分共34例，9～12分有16例。GCS評(píng)分可作為估計(jì)病情預(yù)后的標(biāo)志，當(dāng)患者GCS評(píng)分低于8分，應(yīng)高度警惕再出血的可能。如果患者出現(xiàn)意識(shí)障礙加重，骨窗壓力突然升高或躁動(dòng)患者突然安靜，出現(xiàn)鼾聲呼吸，應(yīng)高度懷疑再出血可能[13]。因此，在圍手術(shù)期間，應(yīng)加強(qiáng)病情觀察，密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及顱內(nèi)壓的變化，為病情判斷和搶救提供可靠依據(jù)和時(shí)機(jī)。

3.3 凝血功能障礙對(duì)術(shù)后發(fā)生再出血的影響

凝血機(jī)制與高血壓腦出血術(shù)后再出血的關(guān)系，本研究中顯示，凝血機(jī)制異常與術(shù)后再出血有密切關(guān)系。HICH后會(huì)造成血管壁損傷、血腦屏障破壞，血凝塊分解產(chǎn)物等因素激活了凝血系統(tǒng)，引起組織凝血酶、組織因子以及神經(jīng)源、激素源性物質(zhì)釋放進(jìn)入血液[14]。各種凝血障礙都有可能造成腦出血，而抗凝治療導(dǎo)致的各種腦出血占4%～20%，導(dǎo)致凝血功能障礙的因素有很多，如患者長(zhǎng)期飲酒、長(zhǎng)期口服阿司匹林藥物等[15]。本組再出血病例中，38例患者有凝血功能障礙，因此應(yīng)對(duì)患者的凝血功能進(jìn)行全面檢查，對(duì)凝血功能有異常的患者，對(duì)癥給予改善凝血功能的相關(guān)藥物。對(duì)于有明確手術(shù)指征但存在凝血功能異常的患者，必須在進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)，對(duì)凝血功能障礙進(jìn)行糾正，從而減少再出血的發(fā)生。對(duì)術(shù)前就存在凝血功能障礙的患者，術(shù)后更要做到及時(shí)排查，這是預(yù)防術(shù)后再出血發(fā)生的關(guān)鍵。

3.4 出血量對(duì)術(shù)后發(fā)生再出血的影響

本研究單因素和多因素Logistic分析均顯示，出血量的大小是術(shù)后再出血的高危因素。出血量越大，說(shuō)明血腫對(duì)腦組織壓迫越大，造成血腫周?chē)M織水腫與壞死，使更多的血管受累，從而增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)出血量的大小選擇合理的手術(shù)方式以及術(shù)中血腫的清除對(duì)于術(shù)后再出血的發(fā)生是有影響的[16]。周俊山等[17]研究發(fā)現(xiàn)，出血部位位于丘腦及殼核，發(fā)生再出血的概率會(huì)增大，其原因可能是丘腦及殼核區(qū)域鄰近腦室，腦室支撐力較弱，局部順應(yīng)性較大，相對(duì)增大了壓力梯度而難以自行止血，血腫易破入腦室。本研究再出血病例中，有28例患者出血量超過(guò)60 mL，占再出血患者的41.8%。因此，對(duì)于HICH術(shù)后患者，應(yīng)充分了解其出血部位及出血量，盡早實(shí)施手術(shù)，清除血腫，將受壓的腦復(fù)位，解除周?chē)X組織壓迫，改善局部血液循環(huán)，減輕繼發(fā)性腦損傷，使預(yù)后得到最大程度的改善。

3.5 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛應(yīng)用對(duì)術(shù)后發(fā)生再出血的影響

據(jù)單因素分析結(jié)果顯示，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用是術(shù)后再出血的影響因素。 HICH患者術(shù)后疼痛、煩躁，容易導(dǎo)致術(shù)后血壓的不穩(wěn)定，難以控制，從而引起患者術(shù)后顱內(nèi)壓增高，引發(fā)腦血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯異常，導(dǎo)致再出血風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。本研究中，再出血使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的患者有21例，使用率為31.3%。近年來(lái)，針對(duì)HICH術(shù)后的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方面也逐漸受到重視，合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以提高患者的舒適度、降低高負(fù)荷、下調(diào)應(yīng)激、穩(wěn)定血壓，從而減少再出血的發(fā)生[18]。在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)的程序化鎮(zhèn)靜，更有利于發(fā)揮鎮(zhèn)靜優(yōu)勢(shì)，改善預(yù)后。并且在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下更能客觀、直接地發(fā)現(xiàn)再出血，從而采取相應(yīng)措施，避免錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)[19]。本研究中顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)未納入回歸方程，可能與數(shù)據(jù)的搜集時(shí)間有關(guān)，導(dǎo)致樣本量較少影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果，但文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)的情況，從而有效降低再出血發(fā)生率[20]。因此，在高血壓腦出血術(shù)后管理中，還應(yīng)重視顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù)及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用。

本研究通過(guò)對(duì)413例高血壓腦出血患者的病歷資料進(jìn)行回顧性研究，分析了高血壓腦出血術(shù)后再出血的相關(guān)影響因素，在高血壓腦出血的治療和圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù)中，根據(jù)出血量的大小、部位選擇合理的手術(shù)方式；及時(shí)糾正凝血功能障礙；加強(qiáng)血壓的規(guī)范降壓及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征等病情變化，是降低高血壓再出血風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的有效措施。