王 剛 周更須 王 輝 陳 曦

肺動(dòng)脈左心房瘺(pulmonary artery-left atria fistula,PA-LAF)是一種非常罕見(jiàn)的心血管畸形。我科于2014年4月,收治1例右肺動(dòng)脈左心房瘺患兒，成功為其實(shí)施瘺管結(jié)扎術(shù)，手術(shù)效果滿意，恢復(fù)良好?，F(xiàn)將病例報(bào)道如下。

一般臨床資料 患兒女性，10歲，發(fā)紺進(jìn)行性加重7年。生長(zhǎng)發(fā)育基本正常。查體：皮膚、口唇發(fā)紺，兩肺呼吸音清，心前區(qū)未聞及雜音，四肢可見(jiàn)杵狀指(趾)。SPO2：68%。HGB：254g/L，HCT 67%。超聲心動(dòng)圖提示:左心房、左心室擴(kuò)大，左心室壁增厚，右肺動(dòng)脈后壁與左心房之間可見(jiàn)異常血管，直徑10mm。彩色多普勒提示:異常血管內(nèi)連續(xù)性右肺動(dòng)脈到左心房的血流信號(hào)，收縮期流速145cm/s。增強(qiáng)CT提示：右肺動(dòng)脈可見(jiàn)粗大分支與左心房相通。

手術(shù)過(guò)程 手術(shù)采取全麻正中開(kāi)胸，游離主肺動(dòng)脈及右肺動(dòng)脈。探查見(jiàn)在距離肺動(dòng)脈分叉15mm處的右肺動(dòng)脈后下壁發(fā)出瘺管，直徑12mm，遠(yuǎn)端進(jìn)入左心房側(cè)后壁。充分游離瘺管后嘗試阻斷瘺管，SPO2在2min內(nèi)由80%升至100%。10號(hào)絲線雙重結(jié)扎瘺管。隨訪3年患兒無(wú)明顯不適癥狀，HGB、紅細(xì)胞壓積正常。超聲心動(dòng)圖提示心臟結(jié)構(gòu)及功能正常。

圖1 超聲心動(dòng)圖圖像 A:大動(dòng)脈短軸切面可見(jiàn)右肺動(dòng)脈增寬，右肺動(dòng)脈后壁可見(jiàn)異常血管發(fā)出。B:肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面可見(jiàn)在右肺動(dòng)脈與左心房之間一直徑10mm的瘺管。C:彩色多普勒提示瘺管內(nèi)血流由右肺動(dòng)脈向左心房分流。D:脈沖多普勒顯示瘺管內(nèi)血流在 收縮期和舒張期雙期頻譜，收縮期峰值流速145cm/s

圖2 增強(qiáng)胸部CT圖像 A:箭頭指示增強(qiáng)CT冠狀面瘺管位置，B:箭頭指示增強(qiáng)CT橫斷面瘺管位置

圖3 肺動(dòng)脈左心房瘺的解剖分型圖 Ⅰ型：肺靜脈回流正常；Ⅱ型：右下肺靜脈缺如，右下肺靜脈血回流入瘺管；Ⅲ：型四支肺靜脈均回流入瘺管；Ⅳ型：右下肺靜脈由3支細(xì)小的靜脈取代回流入瘺管，左肺靜脈直接回流入左心房

討論 肺動(dòng)脈左心房瘺即肺動(dòng)脈分支與左心房之間通過(guò)異常管道相交通，可導(dǎo)致右向左分流，是一種非常罕見(jiàn)的心血管畸形。絕大多數(shù)病例為先天性，但目前也有關(guān)于外傷及醫(yī)源性導(dǎo)致繼發(fā)性PA-LAF 的文獻(xiàn)報(bào)道[1]。1947年,Helen[2]首次報(bào)道了該病，之后PA-LAF才逐漸被人們所認(rèn)識(shí)，至2000 年文獻(xiàn)報(bào)道共51 例[3]，2010 年增至85 例，截至2013 年不超過(guò)100 例[4]。發(fā)病率男女比例1∶3[3]，大多數(shù)病例在30歲后發(fā)病[5]。

PA-LAF的血流動(dòng)力學(xué)改變與肺動(dòng)靜脈瘺(pulmonary artery vein fistula,PAVF)類似，有學(xué)者認(rèn)為PA-LAF是PAVF的一種特殊形式。因此，PA-LAF與PAVF有著相似的發(fā)病機(jī)制。PAVF是由肺動(dòng)脈的一支或多支不經(jīng)毛細(xì)血管而直接與肺靜脈相通, 形成瘺道或瘤樣病變[6]。在胚胎學(xué)上, PAVF 的發(fā)生是由于在肺血管床中的動(dòng)、靜脈之間的血管叢組織的間隔部分發(fā)生不完全性退化變性, 或是由于肺毛細(xì)血管襻的發(fā)育缺陷而產(chǎn)生的一種薄壁囊狀結(jié)構(gòu)形式。當(dāng)肺內(nèi)形成此類瘺管與肺靜脈相連并直接引流進(jìn)入左心房時(shí), 即形成了PA-LAF[7]。另一種觀點(diǎn)[8]認(rèn)為，PAVF與肺葉發(fā)育不全及局部肺毛細(xì)血管床的缺失有關(guān)。

根據(jù)瘺管與肺靜脈回流的關(guān)系，將PA-LAF分為4種類型[9-10]。I 型: 右肺動(dòng)脈與左心房通過(guò)一管狀瘺管直接相通，肺靜脈回流均正常；Ⅱ型: 右下肺靜脈缺如，瘺管呈囊狀，右下肺靜脈直接回流入瘺管；Ⅲ型: 所有肺靜脈均回流入瘺管；Ⅳ型: 右下葉肺靜脈缺如，右側(cè)3支細(xì)小的肺靜脈回流入瘺管，左肺靜脈回流入左心房。我們報(bào)道的這一病例，瘺管位于右肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端與左心房之間，肺靜脈回流正常，屬于I型PA-LAF。

PA-LAF的臨床表現(xiàn)與瘺管的分流量大小、是否合并其他心血管畸形有關(guān)。50% 的患者有呼吸困難，20%有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[11]，33% 有毛細(xì)血管擴(kuò)張癥[6]，60% 有發(fā)紺。并發(fā)癥有紅細(xì)胞增多癥、瘺管破裂、反常栓塞、腦膿腫[12]等。主要體征有口唇發(fā)紺、杵狀指，心前區(qū)經(jīng)常聽(tīng)不到雜音或僅能聞及輕微的非特異性雜音。實(shí)驗(yàn)檢查對(duì)診斷無(wú)特異性，最終診斷需要依靠特定的影像學(xué)檢查。心臟彩超未發(fā)現(xiàn)可解釋臨床癥狀的結(jié)構(gòu)性心臟病，要高度懷疑該病可能，需進(jìn)一步行超聲心動(dòng)圖造影、心臟增強(qiáng)CT及三維重建。有條件者可行心導(dǎo)管選擇性肺動(dòng)脈造影檢查以明確診斷及分型。

目前PA-LAF 的治療主要包括外科手術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管介入治療兩種方法。手術(shù)方式包括瘺管結(jié)扎、肺葉切除、心內(nèi)修補(bǔ)等，據(jù)2000年文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，外科手術(shù)死亡率為22%[3]，主要死亡原因?yàn)榉嗡ㄈ⒊鲅托牧λソ?。介入治療具有?chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但由于受瘺管大小、形狀及肺靜脈引流模式限制，所以目前PA-LAF 的治療仍然以外科手術(shù)為主?？傊琍A-LAF 是一種可治愈的疾病，臨床一旦確診，需盡快治療，以提高患者的生活質(zhì)量，防止并發(fā)癥的發(fā)生。