李 倩 于 瑋 陳 東 商建峰 方 微 武 迎

患者女性，17歲，活動(dòng)后喘憋伴有頭暈不適6個(gè)月余，休息后緩解，無(wú)明顯胸痛、頭痛及暈厥，就診行心電圖檢查未見(jiàn)明顯異常，未予治療，入院前3 d出現(xiàn)胸悶喘憋加重，不能平臥，行心臟彩超檢查提示：左心房?jī)?nèi)不均質(zhì)低回聲團(tuán)。查體：心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第五肋間，胸骨左緣第五肋間可聞及3/6級(jí)收縮期雜音。心臟磁共振提示:左心房?jī)?nèi)可見(jiàn)一實(shí)性占位，形態(tài)不規(guī)則，無(wú)明顯活動(dòng)度，占據(jù)左心房并充滿左心耳，與左心房側(cè)壁分界不清，與后壁、房間隔及二尖瓣瓣環(huán)可分界，部分阻塞二尖瓣口，未進(jìn)入左心室(圖1)。遂予手術(shù)治療，術(shù)中所見(jiàn)：左心房?jī)?nèi)可見(jiàn)一大小5cm×4cm×4cm腫物，呈乳白色，質(zhì)韌，未見(jiàn)明顯被膜，腫物邊界不清，侵及左心耳及部分左心室，遮蔽二尖瓣開(kāi)口，為維持心臟功能，且考慮腫物與周圍的粘連情況，無(wú)法完整切除，故僅切除部分腫物。病理檢查：送檢標(biāo)本為左心房腫瘤：灰白結(jié)節(jié)狀組織一塊，大小3.7cm×3cm×2.6cm，無(wú)包膜，切面灰白，實(shí)性，質(zhì)韌，局部可見(jiàn)出血、壞死(圖2)。鏡下所見(jiàn)：腫物無(wú)包膜，大部分為梭形細(xì)胞排列密集區(qū)域，少部分為較疏松區(qū)域(圖3)，個(gè)別區(qū)域細(xì)胞呈星芒狀松散分布于黏液樣背景中(圖 5)，局部可見(jiàn)膠原化(圖 4)，背景可見(jiàn)小灶狀或散在的淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞的浸潤(rùn)，并可見(jiàn)出血及壞死區(qū)域。腫瘤細(xì)胞呈梭形，肌纖維母細(xì)胞樣，胞漿淡嗜酸性，可見(jiàn)核仁，細(xì)胞輕度到中度異型性，可見(jiàn)核分裂(3～6個(gè)/HPF)(圖6)。免疫表型：梭形細(xì)胞表達(dá)間葉細(xì)胞標(biāo)記Vimentin胞質(zhì)彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，肌源性標(biāo)志物SMA彌漫陽(yáng)性，MSA、Desmin為部分陽(yáng)性(圖7～8)。此外，Lysozyme、CD68、Bcl-2、CD99、P53不同程度部分陽(yáng)性、Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)約30%。表達(dá)陰性的有：AE1/AE3、EMA、ALK、Melanoma、S-100、Myoglobin、MyoD1、CD34、CD117、CD30、MART-1、calretinin。FISH檢測(cè)未見(jiàn)ALK基因重排。

病理診斷：炎性肌纖維母細(xì)胞瘤(生物學(xué)行為未明性腫瘤)。

討論：原發(fā)性心臟腫瘤較為罕見(jiàn)病，尸檢報(bào)道發(fā)病率為0.0017%～0.28%[1]，黏液瘤和肉瘤分別為最常見(jiàn)的良性和惡性心臟腫瘤。炎性肌纖維母細(xì)胞瘤(Inflammatory myofibroblastic tumor，IMT)舊稱漿細(xì)胞肉芽腫或炎性假瘤，最常發(fā)生于軟組織，可見(jiàn)于肺、心臟、膀胱、腎、皮膚的軟組織等部位，文獻(xiàn)報(bào)道IMT的生物學(xué)行為差異較大，包括多種生物學(xué)譜系：良性、中間性和惡性，肺外腫瘤復(fù)發(fā)率達(dá)25%，偶可發(fā)生轉(zhuǎn)移(<5%)。心臟IMT較為罕見(jiàn)，發(fā)生率約占原發(fā)性心臟腫瘤的5%[2]。IMT在2004版WHO分類中被列為良性腫瘤，與心臟纖維瘤一起在“具有肌纖維母細(xì)胞分化的良性腫瘤”一節(jié)中敘述，認(rèn)為IMT的生物學(xué)行為是“具有復(fù)發(fā)傾向的低度惡性病變，但明顯的惡變還較罕見(jiàn)”。2015年，WHO心臟腫瘤分類中，將IMT劃為“生物學(xué)行為未明性腫瘤”，這與軟組織腫瘤分類中相一致。在軟組織腫瘤中，IMT被歸類為中間性(偶有轉(zhuǎn)移型)腫瘤，具有局部復(fù)發(fā)傾向，也有發(fā)生轉(zhuǎn)移的報(bào)道。由于心臟IMT病例較少，目前尚無(wú)發(fā)生轉(zhuǎn)移的文獻(xiàn)報(bào)道，但部分病例可見(jiàn)復(fù)發(fā)[3]。

圖1 磁共振示左心房?jī)?nèi)實(shí)性占位；圖2 腫瘤呈灰白結(jié)節(jié)狀，切面灰白，局部可見(jiàn)出血、壞死，標(biāo)尺=1cm。圖3 腫瘤由細(xì)胞密集區(qū)及細(xì)胞疏松區(qū)構(gòu)成，部分區(qū)域壞死(4×)；圖4 部分區(qū)域膠原化(10×)；圖5 局部區(qū)域間質(zhì)呈黏液樣，腫瘤細(xì)胞呈星芒狀松散分布(40×)；圖6 梭形腫瘤細(xì)胞，背景為小灶狀或者散在的淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞的浸潤(rùn)，細(xì)胞輕度到中度異型性，可見(jiàn) 核分裂(40×)；圖7 Vimentin(+)(10×)；圖8 SMA(+)(10×)注：圖3～8標(biāo)尺=100μm

IMT起病隱匿，可見(jiàn)于各年齡段，好發(fā)于兒童至青少年(12個(gè)月～18歲)[3]。IMT病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，近年研究表明IMT可能與間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma Kinase，ALK)基因重排相關(guān)，ALK位點(diǎn)在2p23，約40%-60%的IMT可見(jiàn)ALK陽(yáng)性，但僅有10%左右的心臟IMT患者ALK陽(yáng)性，一般ALK陽(yáng)性的患者預(yù)后較好[2]。IMT病變主要由梭形肌纖維母細(xì)胞、纖維母細(xì)胞及炎癥細(xì)胞構(gòu)成。Coffin等[4]通過(guò)對(duì)84例肺外炎性肌纖維母細(xì)胞瘤的觀察，將其分為三種組織學(xué)類型：①黏液型：在水腫、黏液樣背景，腫瘤細(xì)胞松散排列，富于血管，伴各種炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，類似肉芽組織和結(jié)節(jié)性筋膜炎。②梭形細(xì)胞密集型：梭形腫瘤細(xì)胞常呈束狀、旋渦狀或人字形緊密排列，伴不同程度的黏液樣或膠原性區(qū)域，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞簇狀浸潤(rùn)，穿插在梭形腫瘤細(xì)胞間，類似纖維瘤病或纖維組織細(xì)胞瘤。③纖維型：梭形細(xì)胞成分稀疏，透明變性膠原纖維之間可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，似硬纖維瘤或瘢痕。

本例患者處于好發(fā)年齡段，腫瘤形態(tài)學(xué)表現(xiàn)符合IMT梭形細(xì)胞密集型的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，免疫表型也符合肌纖維母細(xì)胞來(lái)源，其他免疫標(biāo)記也可排除其他診斷。故本例診斷為炎性肌纖維母細(xì)胞瘤(生物學(xué)行為未明性腫瘤)。

本例病變的主要特點(diǎn)是以梭形細(xì)胞增生為主，病理形態(tài)學(xué)上需要與其他心臟內(nèi)梭形細(xì)胞腫瘤加以鑒別：①孤立性纖維性腫瘤：其病理組織學(xué)表現(xiàn)為：由纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞組成，細(xì)胞豐富區(qū)和細(xì)胞稀疏區(qū)交替性分布，瘤細(xì)胞排列無(wú)特殊結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，散在分布在膠原纖維束之間；可見(jiàn)致密瘢痕樣膠原的沉積或血管外皮瘤樣區(qū)域的存在。免疫表型：Vimentin、CD34、CD99和BCL-2均陽(yáng)性，有助于與IMT相鑒別。②平滑肌肉瘤：由均勻一致的梭形平滑肌細(xì)胞呈束或編制狀排列，梭形腫瘤細(xì)胞核多呈長(zhǎng)圓形或桿狀，核分裂易見(jiàn)。但很少有膠原性區(qū)域及多種炎細(xì)胞浸潤(rùn)，可與IMT相鑒別。免疫表型Vimentin、SMA、Desmin陽(yáng)性，但CK和ALK陰性也可與IMT鑒別。③橫紋肌肉瘤：腫瘤多由短梭形或星形細(xì)胞構(gòu)成，富于細(xì)胞的密集區(qū)與細(xì)胞稀少呈疏松結(jié)構(gòu)的黏液樣區(qū)相間存在，部分可以見(jiàn)蝌蚪樣的橫紋肌母細(xì)胞，少部分腫瘤細(xì)胞可見(jiàn)橫紋，可區(qū)別于IMT。更為重要的是該腫瘤免疫表型明顯區(qū)別于IMT，myogenin和MyoDl是診斷橫紋肌肉瘤的最敏感指標(biāo)，文獻(xiàn)報(bào)道橫紋肌肉瘤myogenin陽(yáng)性幾乎達(dá)100%[5]。④纖維肉瘤：腫瘤境界清楚，分化好者切面可呈灰白色，質(zhì)地堅(jiān)韌，差分化者呈魚(yú)肉狀，可有壞死。多數(shù)纖維肉瘤由單一纖維母細(xì)胞構(gòu)成，黏液樣區(qū)域腫瘤細(xì)胞密度低，細(xì)胞密集區(qū)排列成束狀，束與束之間呈人字型或魚(yú)骨狀排列。腫瘤細(xì)胞呈梭形、星狀，界限不清，細(xì)胞異型性明顯，可見(jiàn)核分裂像，腫瘤細(xì)胞常形成較多膠原纖維。免疫表型Vimentin陽(yáng)性，但肌源性標(biāo)記SMA、Desmin陰性可區(qū)別于IMT。⑤低度惡性肌纖維母細(xì)胞肉瘤：與IMT常難以鑒別。低度惡性肌纖維母細(xì)胞肉瘤多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腫瘤境界不清，主要由梭形肌纖維母細(xì)胞構(gòu)成，交錯(cuò)排列呈席紋狀或束狀，細(xì)胞密度較高，細(xì)胞核輕-中度異型，瘤內(nèi)富于血管及可見(jiàn)膠原基質(zhì)，背景缺乏炎細(xì)胞浸潤(rùn)。與之相反，IMT的腫瘤邊界相對(duì)惰性，很少呈侵襲性生長(zhǎng)，細(xì)胞密度低，除炎細(xì)胞浸潤(rùn)外，IMT細(xì)胞成分更為復(fù)雜，除了肌纖維母細(xì)胞，還可含有纖維母細(xì)胞和組織細(xì)胞，有時(shí)甚至纖維母細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。

心臟內(nèi)IMT累及心臟瓣膜或冠狀動(dòng)脈時(shí)，有猝死可能。手術(shù)完整切除是IMT的首選治療手段。ALK陽(yáng)性患者可使用基因靶向藥物也有明確療效[6]，類固醇激素與抗炎劑也可用于治療。本例患者為維持心臟功能，切除部分腫物，術(shù)后3月腫物增大，后行心臟移植。