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(湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院,應(yīng)城 432400)

肝硬化為常見的慢性進(jìn)行性肝病，乙型、丙型病毒性肝炎是引起肝硬化的主要原因，少部分患者為酒精性肝硬化、血吸蟲性肝硬化所致，表現(xiàn)為彌漫性肝損害，肝臟功能嚴(yán)重下降，最終進(jìn)入失代償期[1]。臨床報道[2-3]顯示在肝炎肝硬化失代償期時，大部分患者免疫功能嚴(yán)重受損，枯否氏細(xì)胞殺傷力急劇下降，對內(nèi)源性、外源性病原體抵抗能力顯著減弱，此時在醫(yī)院病原體聚集區(qū)域極易發(fā)生院內(nèi)感染。因此，慢性肝硬化失代償期患者被認(rèn)為是院內(nèi)感染的高危人群。院內(nèi)感染可導(dǎo)致慢性肝硬化失代償期患者病情進(jìn)一步惡化甚至死亡，嚴(yán)重影響治療效果及預(yù)后。在此背景下，本文選取我院124例慢性肝硬化失代償期患者為對象，分析院內(nèi)感染病原菌特點(diǎn)及感染的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2016年2月～2018年1月期間收治的慢性肝硬化失代償期患者的臨床資料，其中124例患者發(fā)生過院內(nèi)感染，為感染組，男69例，女55例，年齡33～60 (54.33±6.12)歲；另選取200例未發(fā)生過院內(nèi)感染的本科室患者為對照組，男105例，女95例，年齡35～62 (55.70±5.45)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥20歲；有明顯的嘔血、脾大、脾功能亢進(jìn)、腹水等臨床癥狀；肝功能Child-Pugh分級[4]B級或C級；并發(fā)癥可包括脾功能亢進(jìn)綜合征、門脈高壓癥、上消化道出血、肝腎功能不全、肝性腦病、低蛋白血癥、腹膜炎等；患者對本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心腦血管、肺、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或肝癌等其他惡性腫瘤；合并其他免疫缺陷疾病；既往行門體分流、斷流手術(shù)、食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)、胃鏡下或介入曲張靜脈膠體栓塞術(shù)者；病歷資料、隨訪資料不全及妊娠或哺乳期婦女。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性肝硬化失代償期根據(jù)既往病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及胃鏡檢查明確診斷，并符合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會確定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；感染組患者分泌物、血液、排泄物、腹水、痰液等進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，結(jié)果與2005年《中華人民共和國衛(wèi)生部. 院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn) (試行)摘登(1)》[6]一致的患者，被認(rèn)為是院內(nèi)感染，作為此次研究對象。

1.3 病原菌檢測

收集患者的血液、排泄物、腹水、痰液標(biāo)本采用全自動微生物分析系統(tǒng) (法國生物梅里埃公司)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，采用配套的細(xì)菌鑒定卡及革蘭染色法鑒定病原菌，嚴(yán)格遵照臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)的常規(guī)技術(shù)程序進(jìn)行。具體操作：標(biāo)本固定后，以堿性結(jié)晶紫進(jìn)行初染，碘液進(jìn)行媒染，并以95%乙醇進(jìn)行脫色，最后以稀釋5倍的復(fù)紅完成復(fù)染，結(jié)果顯示紫色則細(xì)菌為革蘭陽性菌，顯示紅色則為革蘭陰性菌。真菌鑒別采用直接鏡檢與真菌培養(yǎng)相結(jié)合的方式進(jìn)行。

1.4 調(diào)查方法

回顧性整理分析所有患者的一般資料 (性別、年齡、體重)，病情和病史 (感染情況、并發(fā)癥、白細(xì)胞計數(shù)、血清白蛋白和膽紅素、感染病菌、肝功能Child分級)、治療情況 (抗菌藥物使用情況、侵入性操作)、微生物學(xué)檢驗(yàn)、住院時間等，分析上述各項因素與患者發(fā)生院內(nèi)感染的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 院內(nèi)感染發(fā)生部位及病原菌特點(diǎn)

感染組124例患者中，感染部位主要以呼吸道、腹腔、消化道為主，共計占全部感染的85.48%。共分離出致病菌69株，病原菌種類主要為革蘭陰性菌，占60.87%；其次為革蘭陽性菌，占27.54%，真菌較為少見 (以白念珠菌為主)，僅占11.59%；此外，124例患者中合并兩種病原菌同時感染者有5例，其中大腸埃希菌、白念珠菌合并感染2例，肺炎克雷伯菌、白念珠菌合并感染2例、大腸埃希菌、表皮葡萄球菌合并感染1例。見表1～2。

表1124例慢性肝硬化失代償期患者院內(nèi)感染部位構(gòu)成比 (n，%)

Tab.1124 patients with chronic cirrhosis with decompensation (n,%)

感染部位例數(shù) (n)構(gòu)成比 (%)呼吸道4737.90腹腔3528.23消化道2419.35泌尿生殖系 97.26皮膚黏膜組織 54.03其他43.23合計124100.00

2.2 院內(nèi)感染的單因素分析

與對照組相比，感染組中，≥60歲、有侵入性治療、肝功能分級C級、有并發(fā)癥、住院時間≥30 d、血清白蛋白<30 g/L、白細(xì)胞計數(shù)<4×109/L、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物≥2種的患者所占百分比顯著高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。見表3。

表2分離自124例慢性肝硬化失代償期患者院內(nèi)感染的69株病原菌構(gòu)成比 (n，%)

Tab.2124 cases of nosocomial infection in patients with chronic liver cirrhosis (n,%)

病原菌株數(shù)(n)構(gòu)成比(%)感染部位革蘭陰性菌4260.87 大腸埃希菌2333.33呼吸道、消化道、泌尿生殖系、其他 肺炎克雷伯菌1014.49呼吸道、消化道、腹腔、泌尿生殖系、其他 銅綠假單胞菌68.70呼吸道、消化道、泌尿生殖系、其他 其他34.35呼吸道、消化道、泌尿生殖系革蘭陽性菌 1927.54 表皮葡萄球菌1014.49呼吸道、消化道 金黃色葡萄球菌68.70呼吸道、消化道、腹腔、其他 凝固酶陰性葡萄球菌 34.35皮膚黏膜組織 真菌811.59 白念珠菌 45.79呼吸道、消化道 熱帶念珠菌 22.90泌尿生殖系 光滑念珠菌 11.45消化道 克柔念珠菌 11.45泌尿生殖系

2.3 非條件Logistic回歸分析

對表3中單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)的相關(guān)因素進(jìn)行賦值，見表4；對各影響因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示年齡、侵入性治療、肝功能分級、并發(fā)癥、住院時間、血清白蛋白及預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物均為慢性肝硬化失代償期患者發(fā)生院內(nèi)感染的的危險因素 (P<0.05)。見表5。

3 討 論

早期慢性肝硬化患者因具備較強(qiáng)的肝臟代償功能，臨床大多無明顯癥狀，隨著病情的不斷發(fā)展可發(fā)展成失代償期肝硬化。在此階段，由于患者肝功能明顯受損，甚至出現(xiàn)肝衰竭，肝臟代償功能及免疫力均下降，機(jī)體抵抗力與正常人相比存在明顯缺陷，故更易發(fā)生感染，常見感染部位包括呼吸道 (以肺部感染為主)、腹腔 (自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎)、泌尿系統(tǒng)感染及全身感染等[7-8]。作為失代償期肝硬化的常見并發(fā)癥，院內(nèi)感染是肝硬化患者病死的重要原因。據(jù)國外文獻(xiàn)[9]統(tǒng)計，全球范圍內(nèi)每年死于肝硬化的患者約50萬，其中約30%的失代償期肝硬化患者發(fā)生過嚴(yán)重的肺部感染?？梢姡l(fā)生院內(nèi)感染可明顯增加，明確感染的病原菌特點(diǎn)及相關(guān)危險因素對降低失代償期肝硬化患者死亡率及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。本研究對我院近2年發(fā)生過院內(nèi)感染的慢性失代償期肝硬化124例患者 (感染組)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)感染部位以呼吸道、腹腔、消化道為主，占85.48%，與梁塵格[10]等的報道結(jié)果類似。124例患者共分離出病原菌69株，主要為革蘭陰性菌，占60.87%；其次為革蘭陽性菌，占27.54%，真菌較為少見，僅占11.59%；此外，124例患者中合并兩種病原菌同時感染者有5例，占比為4.03% (包括細(xì)菌與真菌合并感染4例，細(xì)菌與細(xì)菌合并感染1例)，與國內(nèi)外文獻(xiàn)[11-12]報道結(jié)果大致相符。可見慢性肝硬化失代償期患者院內(nèi)感染風(fēng)險高，而病原菌類型以革蘭陰性為主，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等通常由患者胃腸道內(nèi)菌群失衡導(dǎo)致腸黏膜屏障功能下降和細(xì)菌移位所引起，且當(dāng)機(jī)體免疫能力減弱時尤其易誘發(fā)腸外感染及呼吸道感染。同時，值得關(guān)注的是，本研究分離的真菌菌株較少，但種類不少，包括白念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌4種。臨床報道顯示，肝硬化失代償期患者肝功能障礙明顯，可出現(xiàn)免疫力與蛋白水平降低，誘發(fā)腸腔內(nèi)菌群失調(diào)，從而可增加肝病患者真菌感染機(jī)會[13]，近年來肝臟病變中真菌檢出的種類呈不斷增多趨勢，除了上述4種，失代償期肝硬化患者常見的真菌感染還包括近平滑念珠菌、煙曲霉、黃曲霉[14]。

表3 院內(nèi)感染的單因素分析 (n，%)

此外，本研究另選取200例本科室未發(fā)生過院內(nèi)感染的患者作為對照，分析發(fā)現(xiàn)與對照組相比，感染組中，≥60歲、有侵入性治療、肝功能分級C級、有并發(fā)癥、住院時間≥30 d、血清白蛋白<30 g/L、白細(xì)胞計數(shù)<4×109/L、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物≥2種的患者所占百分比顯著高，提示上述因素均可能增加患者感染風(fēng)險。并通過多因素Logistic回歸分析證實(shí)年齡、侵入性治療、肝功能分級、并發(fā)癥、住院時間及預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物均為慢性肝硬化失代償期患者發(fā)生院內(nèi)感染的的危險因素，與陳庭富等[15]、孫延娟等[16]的結(jié)論相符。高齡患者機(jī)體免疫力下降，可能合并多種慢性疾病，削弱了機(jī)體抵御和殺滅病原體能力，因此建議加強(qiáng)對高齡患者的基礎(chǔ)干預(yù)，注重個人衛(wèi)生和飲食等。侵入性操作會損傷黏膜和皮膚的天然屏障作用，會增加患者外源性感染或內(nèi)源性感染的可能性，尤其可增加肝硬化患者肺部感染機(jī)會。同時，當(dāng)患者存在全身并發(fā)癥時亦提示病情較重或多臟器功能受損，大大減弱了抵御病原體的能力，故更易發(fā)生院內(nèi)感染，此時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染[17]。而住院時間長除了提示患者病情嚴(yán)重、免疫系統(tǒng)功能差以外，往往會增加病原體侵入機(jī)會，因此，建議根據(jù)患者自身狀況盡量縮短住院時間，住院期間尤其要注意保持病房環(huán)境衛(wèi)生。肝功能Child-Pugh分級、血清白蛋白、白細(xì)胞計數(shù)等可客觀反應(yīng)機(jī)體防御能力，雖然其與感染無確切的因果聯(lián)系，但通過統(tǒng)計分析可見肝功能Child-Pugh分級、血清白蛋白與感染仍有一定程度的關(guān)聯(lián)，提示在慢性失代償期肝硬化患者的臨床治療和護(hù)理過程中動態(tài)監(jiān)測這些指標(biāo)仍有一定意義。此外，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物可能導(dǎo)致院內(nèi)抗生素不合理使用，引發(fā)耐藥，易導(dǎo)致患者機(jī)體內(nèi)菌群失調(diào)，增加感染風(fēng)險，因此建議臨床治療中應(yīng)規(guī)范抗菌藥物使用，控制使用次數(shù)和合理選擇藥物[18]?？傊?，患者年齡、病情、自身免疫及治療因素均可增加感染風(fēng)險，應(yīng)有針對性采取措施進(jìn)行防治，以降低慢性肝硬化失代償期患者院內(nèi)感染率。

表4 院內(nèi)感染的影響因素賦值表

表5院內(nèi)感染的非條件Logistic回歸分析

Tab.5Unconditional Logistic regression analysis of nosocomial infection

相關(guān)因素Waldχ2ORP95%CI年齡11.5705.8240.0002.074～15.078侵入性治療6.6305.1360.0011.336～13.650肝功能分級6.8464.6570.0011.225～12.548并發(fā)癥6.1425.0310.0011.124～13.623住院時間3.4701.9780.0401.181～12.290血清白蛋白7.6265.2110.0001.612～16.330白細(xì)胞計數(shù)2.1631.2040.0560.493～5.577預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物3.9712.2060.0481.133～8.562