胡健 宋倩 周宇微 馮華梅 吳楓 徐娟

唐山市人民醫(yī)院超聲科，河北唐山 063000

甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方式包括口服左旋甲狀腺素片、乙醇注射硬化治療、激光消融術(shù)、手術(shù)治療等[1]，其中，激光消融術(shù)以其微創(chuàng)、療效確切等優(yōu)勢(shì)，得到了臨床廣泛應(yīng)用[2]。以常規(guī)超聲引導(dǎo)消融，部分患者療效欠佳，考慮與病灶顯示不清、消融范圍不足有關(guān)[3]。超聲造影能準(zhǔn)確反映結(jié)節(jié)的微循環(huán)狀態(tài)，提高治療精度[4]。此次研究總結(jié)超聲造影在甲狀腺結(jié)節(jié)激光消融術(shù)中監(jiān)控消融及術(shù)后評(píng)估、隨訪中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年3月至2017年10月收治的118例良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者納入此次研究?；颊邔?duì)此次研究知情同意且自愿參與；排除合并甲狀腺惡性病變者，合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重病變者，以及合并嚴(yán)重凝血功能障礙、急性或活動(dòng)性感染者[5]。使用隨機(jī)數(shù)字表法分觀察組、對(duì)照組，各59例，觀察組結(jié)節(jié)直徑（2.76±0.55）cm，單發(fā)結(jié)節(jié)47例、多發(fā)結(jié)節(jié)12例；對(duì)照組結(jié)節(jié)直徑（2.83±0.52）cm，單發(fā)結(jié)節(jié)44例、多發(fā)結(jié)節(jié)15例。兩組患者年齡、性別、病程、結(jié)節(jié)直徑、結(jié)節(jié)數(shù)量等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方案

觀察組消融術(shù)中采用超聲造影監(jiān)控指導(dǎo)，使用MyLabTMTwice彩色多普勒超聲診斷儀及ECHOLASER X4激光消融治療儀（均為意大利百勝公司）。消融功率5 W，于超聲引導(dǎo)下將射頻電極定位至結(jié)節(jié)內(nèi)部，連續(xù)移動(dòng)法或多平面組合法行射頻消融，調(diào)節(jié)射頻針工作長(zhǎng)度確定消融面積，按順序?qū)λ衅矫孢M(jìn)行消融[6]。使用超聲實(shí)時(shí)觀察消融情況，待氣化區(qū)完全覆蓋病灶邊緣時(shí)停止消融。術(shù)前、術(shù)后均行目標(biāo)病灶造影掃查，造影選擇實(shí)時(shí)雙幅對(duì)比模式，機(jī)械指數(shù)為0.05，SonoVue超聲造影劑生理鹽水稀釋后取1.5 mL于肘靜脈快速團(tuán)注，造影劑注入同時(shí)進(jìn)行計(jì)時(shí)及圖像動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)，圖像采集時(shí)間為5 min。

對(duì)照組行傳統(tǒng)激光消融術(shù)治療，消融操作方案與觀察組相同。術(shù)前與術(shù)后使用PHILIPS IU22彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)飛利浦公司）行常規(guī)超聲掃描。

1.3 觀察指標(biāo)分析

對(duì)兩組療效、并發(fā)癥及術(shù)前術(shù)后檢驗(yàn)和超聲指標(biāo)進(jìn)行比較。消融評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后即刻常規(guī)超聲掃描示一過(guò)性強(qiáng)回聲完全覆蓋結(jié)節(jié)，彩色多普勒超聲提示消融區(qū)內(nèi)未見血流，表明完全消融。超聲造影示結(jié)節(jié)內(nèi)呈無(wú)增強(qiáng)，表明完全消融[7]。分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月抽取兩組患者空腹肘靜脈血5 mL，行甲狀腺激素水平檢測(cè)，檢測(cè)指標(biāo)包括三碘甲狀腺原氨酸（T3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）及促甲狀腺激素（TSH）。分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，使用超聲測(cè)量結(jié)節(jié)軸位最大橫截面上最大徑（X）、相應(yīng)垂直徑（Y）及結(jié)節(jié)頭尾徑（Z），據(jù)此計(jì)算結(jié)節(jié)體積[8]，結(jié)節(jié)體積=π×（X+Y+Z）/6。

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 22.0，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，并采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組完全消融率為100.00%（59/59），高于對(duì)照組的88.14%（52/59），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后聲音嘶啞和頸部疼痛各1例，對(duì)照組喉返神經(jīng)損傷2例、聲音嘶啞6、頸部疼痛5例，并發(fā)癥發(fā)生率22.03%，高于觀察組的3.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月FT3、FT4較術(shù)前下降，TSH較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月甲狀腺激素水平未見明顯變化（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者甲狀腺激素水平變化比較（）

表1 兩組患者甲狀腺激素水平變化比較（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與觀察組同時(shí)期比較，#P＜0.05

指標(biāo) 觀察組（n=59） 對(duì)照組（n=59）術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月FT3（μg/L） 5.08±0.94 5.11±0.85 5.17±0.75 4.36±0.94*#FT4（μg/L） 18.29±4.63 17.95±4.37 17.65±3.29 16.11±3.58*#TSH（mU/L） 1.65±0.34 1.66±0.25 1.67±0.33 1.98±0.31*#

觀察組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月結(jié)節(jié)體積分別為（1.79±0.53）cm3、（0.35±0.11）cm3，對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月結(jié)節(jié)體積分別為（1.76±0.49）cm3、（0.68±0.09）cm3，兩組患者術(shù)后6個(gè)月結(jié)節(jié)體積均較術(shù)前下降，觀察組術(shù)后6個(gè)月結(jié)節(jié)體積低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

甲狀腺良性結(jié)節(jié)女性高發(fā)[9]，目前臨床常用的甲狀腺結(jié)節(jié)微創(chuàng)治療方案包括腔鏡下甲狀腺切除術(shù)以及甲狀腺局部消融術(shù)[10]，前者雖然克服了傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、安全性不佳的弊端，但仍存在生理創(chuàng)傷問題，且存在剝離面大、術(shù)后疼痛明顯等缺陷，此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，腔鏡手術(shù)難以完全避免結(jié)節(jié)殘留，其治療效果亦有待商榷[11-12]。甲狀腺局部消融術(shù)包括無(wú)水乙醇注射、微波消融、激光消融、高強(qiáng)度聚焦超聲等，其中，激光消融以其壞死區(qū)大小可控、周圍組織損傷小、消融效果確切等優(yōu)勢(shì)，得到了臨床廣泛認(rèn)可。

激光消融術(shù)原理為通過(guò)熱能量促使腫瘤組織凝固性壞死，但由于甲狀腺結(jié)節(jié)體積較小、腺體分布位置較寬泛，術(shù)中探查是發(fā)現(xiàn)和切除甲狀腺結(jié)節(jié)的重要前提[13]。激光消融術(shù)前超聲可評(píng)估指導(dǎo)消融方案的制定，術(shù)中射頻針尖位置及消融氣化區(qū)域的清晰顯示，能夠指導(dǎo)消融范圍及結(jié)束時(shí)機(jī)的選擇[14]。然而，消融過(guò)程中氣化區(qū)往往為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰的高回聲區(qū)，可對(duì)二維超聲預(yù)測(cè)消融范圍、評(píng)估壞死組織范圍造成干擾，易導(dǎo)致消融不徹底，增加結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究對(duì)照組完全消融率為88.14%，主要由于上述原因。

與二維超聲相比，超聲造影能夠?qū)崟r(shí)、動(dòng)態(tài)、清晰顯示甲狀腺結(jié)節(jié)血管灌注過(guò)程，且能與周圍組織形成對(duì)比，指導(dǎo)激光消融治療，同時(shí)，消融區(qū)微血管充盈缺損情況的變化，亦可為周邊血供判斷、消融范圍制定及消融結(jié)束時(shí)機(jī)的選擇提供良好參考[16]。得益于上述優(yōu)勢(shì)，本研究觀察組完全消融率達(dá)到100%，且術(shù)后6個(gè)月結(jié)節(jié)體積低于對(duì)照組，顯現(xiàn)出超聲造影引導(dǎo)下激光消融術(shù)的確切效果。

在安全性的對(duì)比中，觀察組表現(xiàn)出了更低的喉返神經(jīng)損傷、聲音嘶啞、頸部疼痛發(fā)生率，這主要得益于超聲造影判斷甲狀腺結(jié)節(jié)與周邊結(jié)構(gòu)關(guān)系的較高的準(zhǔn)確性，此時(shí)術(shù)中甲狀腺下動(dòng)脈主干、甲狀旁腺及甲狀腺血液供應(yīng)受影響更小，且消融結(jié)束時(shí)機(jī)更為合理，有利于降低并發(fā)癥[17-18]。同時(shí)，觀察組患者甲狀腺激素水平波動(dòng)更小，說(shuō)明超聲造影引導(dǎo)下激光消融術(shù)對(duì)甲狀腺功能的影響較小，能夠促進(jìn)患者早期恢復(fù)。

總之，超聲造影的圍術(shù)期應(yīng)用能夠提高完全消融率、降低并發(fā)癥、減少甲狀腺功能波動(dòng)，為術(shù)后療效判斷及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供一定指導(dǎo)，擁有良好的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。