張凡 姚金浩 陸鵬均

張家港市第二院人民醫(yī)院呼吸科，江蘇張家港 215631

支氣管擴張患者支氣管管壁肌肉、彈力組織被破壞，易發(fā)生感染。且患者常反復感染、咳嗽膿痰，急性感染期膿性分泌物未得到充分引流導致病情進一步加重[1]。及時清除氣道分泌物有助于祛除致病微生物，恢復氣道通換氣功能[2]。經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗可有效清除患者氣道膿性分泌物，不僅可迅速解除氣道阻塞癥狀，還可通過灌洗液細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果指導臨床用藥[3]。但對于灌洗容量尚無統(tǒng)一的標準，多由醫(yī)生憑臨床經(jīng)驗決定。理論上來說，增加灌洗容量可獲得更有效的引流作用，但其安全性未知[4]。本研究觀察不同灌洗容量在支氣管鏡灌洗治療支氣管擴張并感染患者的效果與安全性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：1）參考《成人支氣管擴張癥診治專家共識2012年版》[5]確診支氣管擴張；經(jīng)血常規(guī)、痰液、胸片確診并發(fā)肺部感染；2）治療前CPIS評分＞6分；3）患者及家屬對治療方案知情同意。排除標準：合并肺部腫瘤、肺結核、肺動脈高壓、凝血功能異常、支氣管畸形。

1.2 一般資料

連續(xù)抽取2015年1月至2017年1月期間86例支氣管擴張并發(fā)肺部感染成年患者，采用隨機數(shù)字表法分為小容量組43例、大容量組43例。

小容量組，年齡43～77歲，平均60.2±11.3歲；男27例、女16例，支氣管擴張癥病程9.8±4.2年，體質量指數(shù)（BMI）19.6±1.8kg/m2，治療前患者的臨床肺部感染評分（CPIS）9.8±1.4分。大容量組，年齡39～78歲，平均59.5±12.0歲；男25例、女18例，支氣管擴張癥病程10.4±5.6年，BMI 19.5±1.4 kg/m2，治療前患者的CPIS評分9.6±1.0分。兩組患者的年齡、性別、病程、CPIS評分、BMI比較，差異不具有統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.3 灌洗方法

所有患者均采用靜脈注射抗生素進行抗感染治療，霧化吸入氨溴索、硫酸沙丁胺醇促進排痰，定時叩背，吸氧、維持水電解質和酸堿平衡等基礎治療。

支氣管鏡灌洗使用 PENTAX EB-1975K 型電子支氣管鏡，操作過程中嚴密心電監(jiān)護。術前30min霧化吸入2%利多卡因5mL，術前5 min靜脈注射3 mg 咪達唑侖。麻醉起效后插入支氣管鏡，行常規(guī)檢查，抽吸氣道分泌物。支氣管鏡探入病變肺段支氣管，注入37 ℃生理鹽水灌洗，注入后以0.2mPa負壓抽吸，反復灌洗直至灌洗液無膿性分泌物。大容量組單次灌洗量50mL，灌洗10～20次。小容量組單次灌洗量10mL，灌洗10～20次。

1.4 觀察指標及檢測方法

治療前及灌洗術后第3日抽取患者靜脈血，使用伯騰多功能酶標儀采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體（suPAR）、降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP），試劑盒購自南京建成生物工程研究所。臨床療效評價采用臨床肺部感染評分系統(tǒng)（CPIS）結合上述檢測指標、癥狀體征變化綜合評定。分為顯效、有效、無效，總有效率=（顯效+有效）/病例數(shù)×100%。觀察灌洗期間及灌洗后不良反應發(fā)生情況，記錄抗生素使用時間、量級。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 治療前后指標變化

治療前，兩組患者的血清suPAR、PCT、CRP測定值、CPIS評分差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，大容量組患者的血清suPAR、PCT、CRP測定值、CPIS評分低于小容量組（P＜0.05）；（表1）。

表1 兩組患者治療前后血清檢測指標及CPIS評分比較（）

表1 兩組患者治療前后血清檢測指標及CPIS評分比較（）

組別 n suPAR（ng/mL） PCT（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后大容量組 43 6.34±1.80 2.95±0.74 1.83±0.68 0.28±0.11小容量組 43 6.01±1.95 3.81±0.92 1.76±0.73 0.47±0.20 t值 1.142 4.829 0.885 6.182 P值 0.331 0.001 0.452 ＜0.001組別 n CRP（mg/L） CPIS評分（分）治療前 治療后 治療前 治療后大容量組 43 53.0±18.2 11.4±4.6 9.8±1.4 1.8±0.6小容量組 43 50.1±22.4 16.2±5.3 9.6±1.0 3.0±0.9 t值 1.443 7.183 0.582 5.011 P值 0.096 ＜0.001 0.506 ＜0.001

2.2 兩組患者療效、不良反應、抗生素使用時間比較

大容量組顯效27例，有效13例，無效3例；小容量組顯效22例、有效14例，無效7例。大容量組灌洗過程中出現(xiàn)心動過速19例、一過性血壓升高10例；小容量組灌洗過程中出現(xiàn)心動過速11例、一過性血壓升高7例，對癥處理后均可緩解，不影響灌洗進行。灌洗結束后大容量組氣道黏膜損傷6例，高于小容量組的3例；大容量組患者的抗生素使用時間低于小容量組（P＜0.05）。（表2）。

表2 兩組患者療效、不良反應、抗生素使用時間比較（）

表2 兩組患者療效、不良反應、抗生素使用時間比較（）

注：與大容量組比較*P＜0.05

灌洗后氣道黏膜損傷率（%）大容量組 43 7.6±1.5 93.02 13.95小容量組 43 11.6±2.8* 83.72* 6.97*組別 n 抗生素使用時間（d）總有效率（%）

3 討論

支氣管擴張可引起慢性咳嗽、咳膿痰、咯血等癥狀，易引發(fā)細菌感染、支氣管阻塞[6]。尤其是在支氣管、肺組織發(fā)生感染后導致黏膜充血、水腫，使支氣管管腔進一步縮小，氣道阻塞癥狀進一步加重。此外黏膜水腫及大量膿性分泌物的存在還會阻止藥物進入病變部位，有利于致病微生物定植于擴張部位[7]。單純的抗感染治療療效并不理想，病情常反復發(fā)作，遷延難愈。如長期使用抗生素藥物治療還會導致耐藥性產(chǎn)生，臨床治療更加棘手[8]。

近年來支氣管鏡下行支氣管肺泡灌洗術已逐步應用于臨床。灌洗可有效清除支氣管內膿性分泌物，防止毒性代謝產(chǎn)物的吸收，同時可迅速解除氣道阻塞，恢復氣道的通換氣功能[9]。此外通過支氣管鏡還可吸取深部分泌物進行細菌培養(yǎng)、藥敏試驗，有利于指導臨床選擇敏感抗生素，更有利于感染的控制[10]。灌洗液對氣道黏膜的刺激作用還可引起咳嗽反射，促進痰液的排出[11]。灌洗術對支氣管擴張并感染的治療效果已得到臨床認可，但關于灌洗液的容量尚無統(tǒng)一標準[12]。有學者認為，增加灌洗液容量可更有效地清除患者氣道膿性分泌物，以達到徹底引流的目的，治療效果更好[13]。但也有學者認為，增加灌洗液容量可能引起氣道痙攣、嚴重心律失常等并發(fā)癥，術中安全得不到保障[14]。

本研究中采用大容量灌洗組治療后總有效率高于小容量組，CPIS評分低于小容量組。這一結果提示，單次灌洗量小不利于迅速清除炎性分泌物，大容量灌洗引流更為充分，對預后有益。同時大容量組抗生素使用時間低于小容量組，減少抗生素的使用時間，不僅減少醫(yī)療費用，還可降低由此引起的耐藥性，有利于病情控制。

支氣管擴張癥患者氣道內存在著持續(xù)、慢性炎癥反應，以中性粒細胞浸潤為主[15]。CRP是機體受到感染、創(chuàng)傷等炎癥刺激后由肝臟合成的急性時相蛋白，在細菌感染后短時間內迅速上升，可作為急性感染性疾病的診斷指標[16]。PCT是由甲狀腺C細胞分泌的糖蛋白分子，在細菌、真菌感染、膿毒血癥、全身炎癥反應綜合征時明顯升高，但在病毒感染、過敏、自身免疫性疾病時無明顯變化。臨床上常將其作為感染鑒別診斷的指標，并可作為抗生素治療效果的監(jiān)測指標[17]。suPAR是近年來研究比較熱門的炎癥指標，屬于有趨化特性的糖蛋白分子，機體發(fā)生炎癥后suPAR釋放入血，參與炎癥反應、免疫激活心、肝、腎等重要器官損傷，可作為早期預警炎癥的生物標志物[18]。本研究中采用大容量灌洗組治療后血清suPAR、PCT、CRP測定值低于小容量組，客觀證實了采取大灌洗量能夠更好地控制炎癥反應程度，促進病情轉歸。但本研究中大容量組氣道黏膜損傷發(fā)生率高于小容易組，可能與術中咳嗽有關，手術操作及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物伍用均有優(yōu)化空間。