王莉 苗振華 王利波 王蘇娟

1.邢臺(tái)市第三醫(yī)院麻醉科；2.邢臺(tái)市第三醫(yī)院骨科；3.邢臺(tái)市第三醫(yī)院口腔科，河北邢臺(tái) 054000

頸源性頭痛（Cervix headache，CEH）是頸椎和頸部軟組織器質(zhì)性或功能性病損引發(fā)的臨床綜合征，約占全部頭痛類型的17%，患者以慢性、單側(cè)頭部疼痛為主要表現(xiàn)[1]。多數(shù)患者保守治療往往無法取得滿意效果，隨著病情反復(fù)發(fā)作加重，難治性頭痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[2]。近年來，關(guān)于椎旁神經(jīng)阻滯、沖擊波、脈沖射頻等技術(shù)治療CEH的報(bào)道逐漸增多，但尚未形成一套規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化治療方案[3]。筆者采用椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合沖擊波治療CEH療效顯著，下文詳述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年3月至2017年3月收治的186例CEH患者納入此次前瞻性對(duì)照研究。患者均排除因感染、顱內(nèi)占位、高血壓等其他明確原因引發(fā)的頭痛以及行枕部神經(jīng)阻滯診斷性治療無效者。方案經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，在征得患者知情同意后，使用隨機(jī)數(shù)字表法分成椎旁神經(jīng)阻滯組、沖擊波組、聯(lián)合治療組，各62例。 椎旁神經(jīng)阻滯組患者接受頸2、3橫突阻滯治療，C2、C3橫突各注藥2.5 mL[4]；藥液組成：3～5 mg地塞米松+5 mL 1%利多卡因；每5 d治療1次，共治療3次。

沖擊波組患者接受頸2橫突、頸2～5關(guān)節(jié)突沖擊波治療，患者取俯臥位，胸部墊枕，暴露頸部，使用AR2電磁式?jīng)_擊波治療儀（德國Dornier MedTech公司）行沖擊波治療[5]：頸2橫突采用側(cè)向沖擊，壓力1.5 bar，沖擊次數(shù)500次，沖擊頻率10 Hz，能量輸出0.16 mL/mm2，治療周期3～5 d，治療次數(shù)5～7次；頸2～5關(guān)節(jié)突采用垂直沖擊，壓力1.5～2 bar，沖擊次數(shù)500～800次，沖擊頻率10 Hz，能量輸出0.16 mL/mm2，治療周期3～5 d，治療次數(shù)5～7次。

聯(lián)合治療組接受椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合沖擊波治療，先行椎旁神經(jīng)阻滯治療，每次椎旁神經(jīng)阻滯治療后3 d行沖擊波治療，治療方案與其他兩組相同。

1.2 觀察指標(biāo)

分別于三組患者治療前、治療1個(gè)月后、治療6個(gè)月后，記錄其疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）[6]、頸部活動(dòng)度評(píng)分（ROM）及治療前、治療6個(gè)月后頭痛發(fā)作時(shí)間、發(fā)作次數(shù)變化，并于治療6個(gè)月后參照改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定其臨床效果。ROM評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]為1分：活動(dòng)自如；2分：活動(dòng)程度、范圍受限；3分：活動(dòng)時(shí)僵硬、費(fèi)力；4分：基本不能活動(dòng)。改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)[8]包括優(yōu)：臨床癥狀完全消失，工作能力及生活質(zhì)量恢復(fù)至患病前水平；良：存在輕微臨床癥狀，活動(dòng)輕度受限，但對(duì)工作和生活無明顯影響；可：臨床癥狀較治療前改善，活動(dòng)受限且對(duì)工作和生活存在影響；差：臨床癥狀未見明顯改善或較治療前進(jìn)一步加重；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0進(jìn)行分析，臨床療效等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，VAS評(píng)分、ROM評(píng)分等計(jì)量資料以（）表示，并采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者年齡、病程、性別、病變側(cè)別等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

三組患者治療1個(gè)月后、治療6個(gè)月后VAS評(píng)分、ROM評(píng)分均較治療前下降，聯(lián)合治療組治療1個(gè)月后、治療6個(gè)月后VAS評(píng)分、ROM評(píng)分均低于椎旁神經(jīng)阻滯組、沖擊波組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組患者VAS評(píng)分、ROM評(píng)分變化比較（分，）

表1 三組患者VAS評(píng)分、ROM評(píng)分變化比較（分，）

時(shí)期 指標(biāo)椎旁神經(jīng)阻滯組（n=62）沖擊波組（n=62）聯(lián)合治療組（n=62） P值治療前 VAS評(píng)分 8.53±1.42 8.46±1.38 8.37±1.51 ＞0.05 ROM評(píng)分 3.21±0.52 3.18±0.48 3.24±0.39 ＞0.05治療1個(gè)月后 VAS評(píng)分 3.21±0.65*#3.28±0.43*#1.99±0.31*＜0.05 ROM評(píng)分 2.08±0.41*#2.13±0.29*#1.36±0.18*＜0.05治療6個(gè)月后 VAS評(píng)分 2.26±0.51*#2.31±0.48*#0.87±0.14*＜0.05 ROM評(píng)分 1.22±0.27*#1.25±0.30*#0.71±0.14*＜0.05

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與聯(lián)合治療組同時(shí)期比較，#P＜0.05

治療6個(gè)月后三組患者頭痛發(fā)作次數(shù)、頭痛發(fā)作時(shí)間均較治療前下降，聯(lián)合治療組治療6個(gè)月后頭痛發(fā)作次數(shù)、頭痛發(fā)作時(shí)間均低于椎旁神經(jīng)阻滯組、沖擊波組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。治療6個(gè)月后，聯(lián)合治療組臨床優(yōu)良率為98.39%，均高于椎旁神經(jīng)阻滯組、沖擊波組的80.65%、74.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 三組患者頭痛發(fā)作次數(shù)、發(fā)作時(shí)間變化比較（）

表2 三組患者頭痛發(fā)作次數(shù)、發(fā)作時(shí)間變化比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與聯(lián)合治療組同時(shí)期比較，#P＜0.05

時(shí)期 指標(biāo)椎旁神經(jīng)阻滯組（n=62）沖擊波組（n=62）聯(lián)合治療組（n=62） P值治療前 頭痛發(fā)作次數(shù)（次/周） 1.52±0.24 1.48±0.26 1.50±0.29 ＞0.05頭痛發(fā)作時(shí)間（h/周） 28.34±5.29*#28.27±5.02*#28.69±4.87*＞ 0.05治療6個(gè)月后頭痛發(fā)作次數(shù)（次/周） 0.37±0.11 0.39±0.08 0.20±0.07 ＜0.05頭痛發(fā)作時(shí)間（h/周） 5.71±1.03*# 5.85±0.99*# 3.27±0.48*＜0.05

3 討論

頭痛是臨床常見疾病，CEH發(fā)生率高而且持續(xù)時(shí)間長、臨床表現(xiàn)復(fù)雜、治療困難[9]。大量研究發(fā)現(xiàn)，CEH的發(fā)生發(fā)展與頸神經(jīng)受刺激有關(guān)，且第1～4頸神經(jīng)與頭痛癥狀關(guān)系密切，故有學(xué)者嘗試將皮質(zhì)醇藥物用于星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，該方案在增加組織血供、改善循環(huán)、加速化學(xué)性致痛因子代謝和清除等方面發(fā)揮的積極作用，可有效調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)，達(dá)到維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性、改善頭痛癥狀的目的[10-11]。然而，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯操作有著一定風(fēng)險(xiǎn)，可能損傷血管、神經(jīng)，并導(dǎo)致局麻藥中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且穿刺后霍納氏征、聲音嘶啞的發(fā)生可能影響患者治療依從性[12]。作為星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的替代方案，椎旁神經(jīng)阻滯治療部位與神經(jīng)根損傷部位接近[13]，阻斷頸神經(jīng)痛覺傳入后可大幅緩解頸部肌肉的痙攣僵硬，為后續(xù)理療及自我功能鍛煉奠定基礎(chǔ)[14]。

作為一種機(jī)械波，沖擊波的傳遞可沿其傳播方向引發(fā)介質(zhì)的壓縮和膨脹，并通過介質(zhì)的縮減作用，在不同界面產(chǎn)生反射和折射，而人體不同軟組織與骨組織的成分、抗張能力、抗壓程度差異，可使沖擊波在交界面處產(chǎn)生不同的機(jī)械應(yīng)力，從而促使軟組織間發(fā)生彈性變形和松解[15]。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，沖擊波在松解軟組織粘連、解除神經(jīng)刺激和卡壓等方面擁有的良好功效，可用于CEH的臨床治療[16]。此次研究沖擊波短期治療效果與椎旁神經(jīng)阻滯組接近。

鑒于椎旁神經(jīng)阻滯、沖擊波治療CEH的不同機(jī)制，有學(xué)者認(rèn)為，兩種方案聯(lián)合有望取得更為理想的治療效果[17]。筆者發(fā)現(xiàn)，雖然各組患者治療6個(gè)月后VAS評(píng)分、ROM評(píng)分比較未見明顯差異，但聯(lián)合治療組治療1個(gè)月后VAS評(píng)分、ROM評(píng)分明顯低于其他兩組，且其臨床優(yōu)良率超過98%，說明兩種治療方案可協(xié)同互補(bǔ)，改善CEH患者癥狀較快：一方面，椎旁神經(jīng)阻滯能夠直接作用于損傷神經(jīng)根并阻斷炎性因素所致CEH傳導(dǎo)通路，另一方面，沖擊波通過高能量治療無菌性炎癥和松解軟組織粘連的機(jī)制，可從根本上去除引起周圍神經(jīng)痛覺超敏的因素[18]。因此，兩種技術(shù)聯(lián)合治療有著更為理想的臨床療效。此次研究的局限性在于隨訪時(shí)間有限，關(guān)于兩種技術(shù)對(duì)CEH患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率的影響仍有待進(jìn)一步觀察。