強(qiáng)萍 楊婷婷 邵洋 陳麗娟

張家港市第一人民醫(yī)院，江蘇張家港 215600

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（LESS）因其在提高手術(shù)創(chuàng)口美容效果、減少住院時(shí)間、降低患者疼痛感等方面優(yōu)勢(shì)已廣泛應(yīng)用于婦科手術(shù)[1]。同時(shí)，單孔腹腔鏡存在手術(shù)難度大、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、單孔通道手術(shù)器械成品化及購置單孔腹腔鏡手術(shù)操作器械價(jià)格昂貴的不足，限制了單孔腹腔鏡在基層醫(yī)院的普及[2-3]。2017年01月—2017年06月我院采用疝氣針輔助，應(yīng)用普通器械改良單孔腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前初步診斷為輸卵管妊娠，術(shù)中明確為輸卵管妊娠者，無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能不全，肝腎功能異常，合并其他復(fù)雜的婦科疾病史者[3-5]。120例患者中2016年行傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組（對(duì)照組）75例，2017年行改良單孔腹腔鏡手術(shù)組（觀察組）45例。2組術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面的病史采集、體格檢查和輔助檢查[6]，患者一般資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。2組均使用Storz公司提供的主機(jī)、電子腹腔鏡，對(duì)照組設(shè)備為直徑為10mm電子腹腔鏡的30度鏡體，2個(gè)10mm、1個(gè)5mm鞘卡（trocar），觀察組設(shè)備為直徑為5mm電子腹腔鏡的30度鏡體，2個(gè)5mm鞘卡（trocar），1個(gè)疝氣針，1個(gè)切口保護(hù)圈。無損傷抓鉗、雙極電凝鉗、剪刀、吸引器等常規(guī)器械[7-8]。

觀察組：在臍中央根據(jù)臍的形態(tài)選擇縱形、橫形或斜形切開皮膚長(zhǎng)約15mm切口，再切開內(nèi)部筋膜層約20mm，逐層切開達(dá)腹膜下，先用2/0可吸收線將切口兩側(cè)筋膜層正中分別作間隔約10mm褥式進(jìn)針并預(yù)留線，用切口保護(hù)套將內(nèi)圈置入切口內(nèi)，盡量深放，使內(nèi)圈確保在腹膜下，外圈將6.5號(hào)右手橡膠手套手腕部包裹內(nèi)卷收至腹壁，保持密封性完好同時(shí)支撐臍部切口，取中指、拇指置入5mm trocar，7號(hào)絲線接扎，接自動(dòng)氣腹機(jī)，使腹壓達(dá)13mmHg左右，經(jīng)5mm trocar處置入5mm鏡體，在腹腔鏡指引下選擇恥骨聯(lián)合上緣腹壁薄弱處（近陰毛頂端）作一3mm切口，置入15mm長(zhǎng)的疝氣針（見圖1）。臍部另一5mm trocar作雙極電凝、剪刀的入路，疝氣針用來固定患側(cè)輸卵管，切除后，經(jīng)手套小指置入標(biāo)本取出袋，將標(biāo)本裝入袋中自臍切口取出暫放于手套內(nèi)，待最終取走自制通道時(shí)取標(biāo)本，切口處將預(yù)留的線同一端兩兩（非同一線）打結(jié)[4,9-11]。對(duì)照組：在臍上緣、左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)各作10、10、5mm trocar，無損傷抓鉗提取患側(cè)輸卵管，用雙極電凝及剪刀切除輸卵管，標(biāo)本裝入取出袋中取出，按常規(guī)關(guān)腹。所有患者術(shù)后不放置引流管，圍手術(shù)期和術(shù)后均未使用抗生素。

表1 術(shù)前2組患者基本信息一般資料比較

圖1 術(shù)中自制通道及疝氣針

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。定量資料采用表示，2組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，定性資料和等級(jí)資料采用頻數(shù)表示；2組間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)四格表資料的卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，等級(jí)資料2組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組圍術(shù)期情況比較

120例病例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間和住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。術(shù)后隨訪3個(gè)月，均無切口感染、出血、切口疝等常見術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

表2 2組術(shù)中術(shù)后情況比較

2.2 2組術(shù)后疼痛Prince-Henry評(píng)分比較

術(shù)后選取2h、6h、8h、12h比較患者疼痛感，采用Prince-Henry評(píng)分，經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，2組差異在各時(shí)點(diǎn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.3 2組術(shù)后美觀滿意度比較

2組患者出院前行自身切口美觀度滿意調(diào)查，觀察組滿意度明顯高于對(duì)照組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 自制臍部單孔通道的優(yōu)勢(shì)

經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科（NOTES）是近年來研究的熱點(diǎn)，具有減少或隱藏手術(shù)瘢痕，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)等作用[2,6]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡改變傳統(tǒng)腹腔鏡3或4個(gè)穿刺孔的不足，但在基層醫(yī)院推廣卻遇到困難[1,12-13]。

在單孔腹腔鏡手術(shù)中最基本的技術(shù)是建立單孔通道，這就需要配置與之對(duì)應(yīng)的單孔通道裝置，而國(guó)內(nèi)目前獲批商業(yè)化使用的單孔通道裝置數(shù)量較少，而且價(jià)格不菲，這就增加了手術(shù)過程及后續(xù)治療費(fèi)用[5]，同時(shí)手術(shù)過程中需要使用專用可彎曲腹腔鏡操作器械，以及可彎曲的腹腔鏡體[6]，并且專用器械的使用還需長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)曲線，制約了該技術(shù)普及應(yīng)用[14]。

筆者采用自制單孔多通道裝置，由無菌手套、切口保護(hù)圈組成，采用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中的操作器械進(jìn)行手術(shù)。通過本研究可以看出，自制單孔通道裝置不僅安全可行，而且十分經(jīng)濟(jì)：首先取材方便，制作方法簡(jiǎn)單易學(xué)，價(jià)格低廉；其次，以開放切口在直視下進(jìn)入腹腔，避免了在非直視狀態(tài)下進(jìn)行穿刺損傷臟器和血管的風(fēng)險(xiǎn)；第三，由于臍部切口保護(hù)圈內(nèi)環(huán)在腹膜下，外環(huán)在腹壁，通過手套牽拉而緊貼切口，能有效防止漏氣，同時(shí)支撐切口，使切口最大程度被拉開。這一改良不僅無需購買單孔腹腔鏡外接器，而且不需額外購置單孔下彎鉗等設(shè)備，使改良單孔腹腔鏡費(fèi)用與傳統(tǒng)腹腔鏡費(fèi)用相當(dāng)。

3.2 疝氣針輔助，降低手術(shù)難度

采用疝氣針輔助，對(duì)常規(guī)單孔腹腔鏡技術(shù)的改良主要體現(xiàn)在：1）選擇恥骨聯(lián)合上緣腹壁薄弱處置入疝氣針，既可避免出血，又不影響整體美觀，術(shù)后無瘢痕或瘢痕遮擋；2）通過設(shè)置疝氣針，在腹腔形成操作三角，有效克服“筷子效應(yīng)”，彌補(bǔ)手術(shù)操作空間的不足和操作角度的限制，加快手術(shù)進(jìn)度，有效降低手術(shù)難度；3）有效降低手術(shù)費(fèi)用，雖然目前市面上已有三通轉(zhuǎn)換器、硬質(zhì)彎曲器械等成型的單孔腹腔鏡專用器械，但額外增加了費(fèi)用，且醫(yī)生使用有學(xué)習(xí)曲線[15-16]。

采用改良單孔腹腔鏡術(shù)后無瘢痕或瘢痕遮擋，腹部切口美觀，圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)中出血量，術(shù)后住院時(shí)間與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)大致相當(dāng)，體現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。

3.3 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)技巧

本研究經(jīng)驗(yàn)是[14-16]：1）臍部造口前先用氣腹針穿刺，在腹腔內(nèi)預(yù)先注入CO2氣體形成小氣腹，再行切開筋膜，更易切開腹膜，且不易損傷腹膜下組織；2）應(yīng)用5mm 30度鏡通過轉(zhuǎn)動(dòng)光導(dǎo)纖維角度，能有效緩解直線視野的不足；3）必要時(shí)術(shù)中置入舉宮器，通過改變子宮體位置能得到更好的術(shù)野；4）使用疝氣針，可以改善操作空間和角度，減少“筷子效應(yīng)”；5）盆腔內(nèi)粘連會(huì)增加手術(shù)難度，因輸卵管手術(shù)多為急診手術(shù)，無完善的腸道準(zhǔn)備，雖本組無中轉(zhuǎn)更改方案，但如粘連極度嚴(yán)重，仍需及時(shí)改多孔腹腔鏡或開腹；6）如術(shù)中止血不確切，加之操作不便及視野影響，反復(fù)止血不僅難度增大，而且增加副損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

表3 2組術(shù)后疼痛Prince-Henry評(píng)分比較

綜上所述，疝氣針輔助應(yīng)用普通器械改進(jìn)單孔腹腔鏡手術(shù)可在減少器械購置前提下達(dá)到單孔腹腔鏡治療效果，應(yīng)用自制臍部單孔轉(zhuǎn)換模式，具有費(fèi)用低、醫(yī)生易操作的特點(diǎn)；術(shù)中使用疝氣針，與單純單孔腹腔鏡技術(shù)相比，降低了手術(shù)難度，更加適合基層醫(yī)院開展。