徐振興 張利兵

揚州大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，江蘇揚州 225001

下呼吸道感染是小兒常見疾病，也是5歲以下兒童最常見死亡原因之一[1]。鼻病毒（HRV）與呼吸道合胞病毒（RSV）是小兒下呼吸道感染最常見的病因，也是兒童發(fā)生首次喘息性疾病的常見病原體，但其治療藥物存在明顯差別[2]。目前，兩種病毒感染鑒別的金標準為直接免疫熒光法、反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)[3-4]，檢測耗時久，對臨床早期診治幫助有限。此次研究就HRV、RSV感染患兒臨床特點進行對比，為經(jīng)驗用藥選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

分析2013年3月至2017年3月兒科病房和門診收治的1759例下呼吸道感染患兒。本研究已征得患兒監(jiān)護人知情同意，取得醫(yī)學(xué)倫理批件?；純捍_診按照第七版《諸福棠實用兒科學(xué)》中下呼吸道感染診斷標準[5]，病程＜30 d，排除合并免疫缺陷疾病以及其他基礎(chǔ)心肺疾病者。1759例患兒中，男1162例（66.06%），女597例（33.94%），年齡1個月～12歲，平均（8.92±2.33）個月，感染類型：毛細支氣管炎509例，肺炎1223例，哮喘急性發(fā)作27例。

1.2 檢測方法

以一次性吸痰管抽取患兒鼻咽分泌物2～4 mL，送至實驗室行下呼吸道病毒檢測。使用直接免疫熒光法測定鼻咽分泌物標本中RSV感染情況[6]，試劑為D3 UltraTMRespiratory Virus Screening&ID Kit（美國Dagnostic Hybrids公司），熒光顯微鏡下細胞核內(nèi)可見黃綠色熒光為陽性細胞；使用RT-PCR測定鼻炎分泌物標本中HRV感染情況[7]，取10 uL RT-PCR產(chǎn)物行瓊脂糖凝膠電泳，于紫外燈下觀察，可見106 bp熒光片段即為HRV陽性。

1.3 分析方法

分析患兒呼吸道病毒檢出情況，篩選HRV、RSV單一感染患兒并將其納入HRV感染組、RSV感染組。對兩組患兒年齡、性別、病程、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查以及治療、轉(zhuǎn)歸等臨床特點進行比較。數(shù)據(jù)分析軟件SPSS 18.0，計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病毒檢出情況

1759例患兒中，共有672例（38.20%）檢出呼吸道病毒，其中混合感染39例，單一感染633例，共檢出病毒711株?；純焊腥静≡w以RSV為主，占42.48%，其次為HRV，占21.66%，人博卡病毒16.17%、副流感病毒I型12.66%、腺病毒3.38%、流行性感冒病毒1.97%、人偏肺病毒1.69%。RSV感染患兒中，單純感染286例，HRV感染患兒中，單純感染147例。

2.2 臨床特點

HRV感染組年齡、體溫、發(fā)病至住院時間高于RSV感染組，其發(fā)病時間集中于6～8月，而RSV感染組發(fā)病時間集中于12～2月；HRV感染組咳嗽、喘息、氣促、呼吸困難發(fā)生率低于RSV感染組，其肺炎占比高于RSV感染組、毛細支氣管炎占比低于后者；HRV感染組中性粒細胞比例≥75%者、既往有喘息史者占比高于RSV感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 單一HRV感染與RSV感染患兒臨床特點比較（）

表1 單一HRV感染與RSV感染患兒臨床特點比較（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與觀察組比較，#P＜0.05

臨床特點 HRV感染組（n=147）RSV感染組（n=286） P值年齡（月） 9.81±1.32 4.56±1.55 ＜0.05體溫（℃） 37.81±1.26 37.04±1.08 ＜0.05發(fā)病至入院時間（d） 9.02±2.34 4.71±0.84 ＜0.05性別 男 89（60.54） 181（63.29）＞0.05女 58（39.46） 105（36.71）發(fā)病時間 12～2月 22（14.97） 162（56.64）＜0.05 3～5月 41（27.89） 47（16.43） ＞0.05 6～8月 48（32.65） 6（2.10） ＜0.05 9～11月 36（24.49） 71（24.83） ＞0.05臨床表現(xiàn) 發(fā)熱 62（42.18） 92（32.17） ＞0.05鼻塞、流涕 64（43.54） 135（47.20）＞0.05咳嗽 135（91.84） 286（100.00）＜0.05喘息 66（44.90） 210（73.43）＜0.05氣促 14（9.52） 73（25.52） ＜0.05呼吸困難 2（1.36） 45（15.73） ＜0.05感染類型 毛細支氣管炎 16（10.88） 118（41.26）＜0.05肺炎 123（83.67） 166（58.04）哮喘急性發(fā)作 8（5.44） 2（0.70）中性粒細胞比例 ＜75% 137（93.20） 283（98.95）＜0.05≥ 75% 10（6.80） 3（1.05）既往喘息史 有 48（32.65） 44（15.38） ＜0.05無 99（67.35） 242（84.62）

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸

HRV感染組、RSV感染組抗生素使用率分別為93.20%（137/147）、89.86%（257/286）；兩組患者經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)出院，住院時間分別為（7.11±2.05）d、（7.36±1.98）d，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

下呼吸道感染是全球范圍內(nèi)尤其是發(fā)展中國家5歲以下兒童常見疾病以及主要致死原因，其中，RSV感染在嬰幼兒群體中最為常見，近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，HRV也是小兒常見下呼吸道感染病原之一[8]。RSV、HRV感染均可導(dǎo)致小兒咳嗽、喘息、氣促、呼吸困難等癥狀，但兩種病毒感染引發(fā)相關(guān)癥狀的機制及治療方式均存在差異[9-10]。

作為呼吸道病毒感染的金標準，組織培養(yǎng)病毒分離聯(lián)合酸穩(wěn)定試驗，能夠為患兒感染病原體的辨別提供準確參考，然而，該方法費時費力，且敏感度有限，難以實現(xiàn)下呼吸道感染的早期診治[11]。本研究采取直接免疫熒光法與RT-PCR法[12-13]對1759例患兒呼吸道病毒進行檢測，共檢出病毒711株且患兒感染病原體以RSV、HRV為主，一方面說明下呼吸道感染患兒RSV、HRV的高感染率[11]，另一方面說明上述技術(shù)僅可明確38.20%患兒呼吸道病毒種類，仍有超過60%的患兒無法明確感染病原體，側(cè)面反映出小兒下呼吸道感染診治技術(shù)優(yōu)化的迫切性。

通過患兒臨床特征做出經(jīng)驗性判斷與治療，對于指導(dǎo)臨床有重要意義。為此，此次研究就147例單純HRV感染患兒及286例單純RSV感染患兒臨床特點進行了對比，發(fā)現(xiàn)RSV感染后患兒咳嗽、喘息、氣促等癥狀較HRV感染更為明顯，故RSV感染患兒發(fā)病至入院時間更短。RSV感染多集中于12～2月，即秋冬季節(jié)，而HRV感染則集中于6～8月，說明兩種病毒的季節(jié)分布存在明顯差別。RSV與HRV感染均可引起小呼吸道上皮壞死脫落、黏膜水腫以及黏液分泌增加，進而導(dǎo)致小呼吸道阻塞、通氣和換氣功能發(fā)生障礙[14]，同時，既往研究發(fā)現(xiàn)，RSV感染是小兒毛細支氣管炎發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素[15]，這可能是導(dǎo)致RSV組患兒毛細支氣管炎發(fā)生率更高的原因。RSV感染所致大量趨化因子釋放，以及巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、中性粒細胞等免疫細胞向靶部位轉(zhuǎn)移，被認為是導(dǎo)致免疫應(yīng)答與炎癥反應(yīng)、引發(fā)呼吸道高反應(yīng)性以及RSV感染相關(guān)喘息的主要原因[16]；HRV可與呼吸道上皮細胞的細胞間粘附因子結(jié)合，但其對呼吸道上皮細胞的損傷并不是導(dǎo)致喘息等癥狀的主要原因，HRV感染所致臨床癥狀主要與感染后炎癥反應(yīng)有關(guān)[17]，故HRV感染患兒中性粒細胞比例超過75%者占比更高。春季哮喘患兒住院比例升高，而大量報道指出，罹患哮喘或喘息性疾病者有著更高的HRV感染風(fēng)險[18]，故本研究HRV組患兒3～5月發(fā)病占比高于RSV組，且既往有喘息史者占比亦高于后者。

總之，小兒下呼吸道HRV與RSV感染所致臨床特征、感染類型、免疫功能變化均存在差別，可據(jù)此綜合預(yù)測其病毒感染類型并予以個體化治療。