龐偉 李丹 孟慶林 馬蕓

宿遷市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇宿遷 223800

心源性腦栓塞是由心源性栓子引發(fā)的腦組織栓塞性缺血，占栓塞性腦梗死的80%以上，具有治療難度大、致殘致死率高等特點(diǎn)[1]。既往臨床治療心源性腦栓塞以對癥處理及抗凝為主要原則控制病情進(jìn)展、預(yù)防再栓塞發(fā)生，但療效欠佳[2]。近年來，有學(xué)者主張采用靜脈溶栓方法實(shí)現(xiàn)梗阻血管再通，以恢復(fù)腦血管血流灌注、改善腦組織缺氧狀態(tài)，但溶栓可能增加患者顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。此次研究觀察靜脈溶栓與抗栓兩種方案的出血轉(zhuǎn)化率，比較二者治療心源性腦栓塞的效果與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我科2015年11月至2017年8月治療的74例心源性腦栓塞患者為研究對象，開展前瞻性對照分析。此次研究已獲取我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；颊呔邮軐?shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，參照《中國腦血管病防治指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)明確心源性腦栓塞診斷[5]，患者或家屬對此次研究知情同意；排除合并其他心腦血管疾病及相關(guān)治療禁忌證者，以及合并精神障礙、意識障礙、聽力障礙或語言障礙者。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分別納入溶栓組、抗栓組，各37例，兩組患者年齡、發(fā)病至就診時(shí)間、性別、栓塞位置等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 治療方案

兩組患者入院后均立即接受降顱內(nèi)壓、脫水、營養(yǎng)支持、改善腦循環(huán)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、改善側(cè)支循環(huán)等常規(guī)綜合基礎(chǔ)治療[6]。在此基礎(chǔ)上，溶栓組給予尿激酶（天津生物化學(xué)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020492，規(guī)格10萬單位/支）100～150萬單位，溶于100～200 mL生理鹽水內(nèi)，持續(xù)靜脈滴注30 min?？顾ńM給予低分子肝素鈣注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000706，規(guī)格4000iu/支）皮下注射，每日2次，持續(xù)7 d。治療后根據(jù)個(gè)體情況開展康復(fù)鍛煉。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（n/%）

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療后90 d，使用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）、Barthel指數(shù)（BI）評價(jià)患者恢復(fù)情況，評價(jià)患者治療效果[7]，基本痊愈：NIHSS評分較治療前下降＞90%；顯著有效：NIHSS評分較治療前下降46%～90%；有效：NIHSS評分較治療前下降18%～＜46%；無變化：NIHSS評分較治療前下降＜18%或升高＜18%；惡化：NIHSS評分較治療前升高≥18%；總有效率=（基本痊愈+顯著有效+有效）/總例數(shù)×100%。此外，記錄兩組患者治療期間出血轉(zhuǎn)化率，評價(jià)靜脈溶栓與抗栓治療心源性腦栓塞的安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，性別、治療效果、出血轉(zhuǎn)化率等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，年齡、NIHSS評分、ADL評分等計(jì)量資料以（）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NIHSS評分及BI變化

兩組患者治療后90 d NIHSS評分均較治療前下降，BI均較治療前升高，溶栓組治療后90 d NIHSS評分低于抗栓組，其BI高于抗栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者NIHSS評分及BI變化比較（分，）

表2 兩組患者NIHSS評分及BI變化比較（分，）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與溶栓組同時(shí)期比較，#P＜0.05

項(xiàng)目 溶栓組（n=37） 抗栓組（n=37）治療前 治療后90 d 治療前 治療后90 d NIHSS評分 13.51±4.06 1.15±0.23* 13.36±3.81 3.71±0.66*#BI指數(shù) 32.06±8.22 87.64±12.59* 29.74±8.05 62.64±11.30*#

2.2 臨床治療效果和出血轉(zhuǎn)化率

治療后90 d，溶栓組臨床總有效率為94.59%，高于抗栓組的72.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。溶栓組出血轉(zhuǎn)化率為21.62%，高于抗栓組的8.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者出血轉(zhuǎn)化情況比較（n/%）

3 討論

心源性腦栓塞是心臟內(nèi)壁血栓或贅生物因心臟結(jié)構(gòu)或功能異常而脫落并隨血流運(yùn)動造成腦血管堵塞[8]。心源性腦栓塞往往發(fā)病急、進(jìn)展快，患者神經(jīng)功能缺損可在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)峰值水平[9]。較大栓子堵塞大血管后可造成嚴(yán)重大腦半球功能障礙，小栓子堵塞小血管時(shí)，患者則表現(xiàn)為相對較輕的局灶性癥狀，但無論栓子堵塞的血管如何，患者皮層或皮層下灰白質(zhì)交界區(qū)均有所受累，卒中復(fù)發(fā)或出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)較高[10]。因此，及時(shí)開展積極、合理的治療，是改善患者預(yù)后質(zhì)量的關(guān)鍵。

對于缺血性腦卒中，國內(nèi)外均將靜脈溶栓作為首選治療方案，但目前關(guān)于心源性腦栓塞是否適用尚無確切結(jié)論[11]。大量研究顯示，盡早開通血管能夠挽救缺血半暗帶，雖然靜脈溶栓具有促進(jìn)出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，但其獲益可能更高[12-13]。此次研究就靜脈溶栓與抗栓兩種方案治療心源性腦栓塞的效果進(jìn)行了對比，結(jié)果顯示，靜脈溶栓在改善患者神經(jīng)功能缺損、恢復(fù)日常生活能力方面的作用更為理想，且臨床總有效率達(dá)到94.59%。心源性栓子富含纖維蛋白，較由血小板和內(nèi)皮細(xì)胞組成的動脈粥樣硬化性血凝塊而言，對纖溶劑更為敏感，更適合靜脈溶栓治療[14]。尿激酶可促進(jìn)賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，激活纖溶酶原向纖溶酶轉(zhuǎn)變，在達(dá)到快速溶栓目的的同時(shí)，其高度選擇性能夠避免全身性溶栓反應(yīng)的發(fā)生，故能夠在短時(shí)間內(nèi)有效疏通梗阻血管、增加腦部組織血流灌注量，改善腦組織局部缺血性缺氧。此外，有學(xué)者指出，多數(shù)心源性腦栓塞由房顫引發(fā)，而房顫患者心房內(nèi)血流緩慢、瘀滯、存在湍流，形成的血栓較陳舊且體積較大，易隨血流到達(dá)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，進(jìn)而阻塞頸內(nèi)動脈、大腦中動脈等大血管，引發(fā)大面積腦栓塞；加之心源性腦栓塞往往發(fā)病突然，患者側(cè)支循環(huán)差，均導(dǎo)致抗栓效果受限、早期血管再通率低[15-16]。在本次研究中，抗栓組臨床總有效率僅為72.97%。

腦動脈急性栓塞后，其供血區(qū)域的腦組織往往在短時(shí)間內(nèi)即發(fā)生缺血壞死，而閉塞血管再通后，受損動脈壁極易破裂出血，故有學(xué)者擔(dān)心靜脈溶栓可能增加心源性腦栓塞患者腦血管出血風(fēng)險(xiǎn)[17]。本研究溶栓組出血轉(zhuǎn)化率高達(dá)21.62%，即考慮與血管痙攣恢復(fù)后碎裂的小栓子向遠(yuǎn)處移動，造成受損血管、新生小血管在再灌注損傷、相關(guān)藥物作用下發(fā)生的破裂出血有關(guān)。但治療后90 d溶栓組NIHSS評分低于抗栓組、BI指數(shù)高于抗栓組，說明出血轉(zhuǎn)化并不會導(dǎo)致患者臨床癥狀惡化與轉(zhuǎn)歸不良，亦有觀點(diǎn)認(rèn)為，靜脈溶栓后早期點(diǎn)片狀出血的出現(xiàn)是血管成功再通的標(biāo)志，甚至意味著更好的臨床轉(zhuǎn)歸[18]。需要注意的是，目前我國心源性腦栓塞的靜脈溶栓治療尚未規(guī)范，適合我國人群的尿激酶給藥劑量亦無統(tǒng)一結(jié)論，因此，關(guān)于靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化是否預(yù)示著良好的預(yù)后仍有待探索，在這一前提下，心源性腦栓塞靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的防治仍是目前臨床治療的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。

綜上所述，靜脈溶栓與抗栓治療心源性腦栓塞的效果均值得肯定，前者在接觸栓塞、改善患者預(yù)后方面有著更為積極的作用，但也伴隨著更高的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步明確出血轉(zhuǎn)化對患者預(yù)后的影響，有望為心源性腦栓塞的靜脈溶栓治療提供更為全面的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。