張凱 許恒軍

山東單縣東大醫(yī)院心內(nèi)科，山東單縣 274300

支架血栓形成是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)后主要并發(fā)癥之一，《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)》針對(duì)不同人群建議采用阿司匹林聯(lián)用替格瑞洛、氯吡格雷等抗栓方案[1]。但仍有部分患者發(fā)生血栓事件，PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓發(fā)生率在0.7%～1.2%之間，其導(dǎo)致的死亡率高達(dá)20%～25%[2]。因此，應(yīng)早期識(shí)別血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者，積極干預(yù)。本次研究回顧性分析我院患者資料，比較PCI術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)血栓患者與未發(fā)生支架內(nèi)血栓患者的臨床特征，總結(jié)PCI術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)血栓的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年3月—2017年5月術(shù)前均行冠脈造影檢查[3]的PCI術(shù)患者臨床資料，剔除急診行PCI和隨訪資料不完整者。其中術(shù)后形成支架內(nèi)血栓的57例患者作為觀察組，年齡與性別按1:2的匹配原則抽取114例術(shù)后未形成支架內(nèi)血栓的患者作為對(duì)照組。

1.2 定義標(biāo)準(zhǔn)

支架內(nèi)血栓：急性血栓術(shù)后24 h內(nèi)形成，亞急性血栓術(shù)后24h至30 d內(nèi)形成[4]；高血壓按照《中國(guó)高血壓防治指南2010》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診[5]；高脂血癥按照《中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》確診[6]；糖尿病按照《中國(guó)糖尿病防治指南》確診[7]；吸煙：每日吸煙數(shù)≥5支，吸煙史≥2年；支架貼壁不良：至少1個(gè)支架明顯脫離血管壁，超聲提示支架后方閃爍血流相，分離部位無(wú)分支[8]；冠脈病變分型：根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004)分為A型、B型（B1型與B2型）與C型[3]；罪犯血管：經(jīng)冠脈造影確定。

1.3 研究方法

抽取所有患者一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、支架相關(guān)指標(biāo)（支架直徑、支架長(zhǎng)度、支架數(shù)量、支架貼壁不良）及左室射血分?jǐn)?shù)、冠脈病變分型等其他指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

統(tǒng)計(jì)軟件使用SPSS18.0，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

兩組患者一般臨床資料比較如表1所示，觀察組支架直徑低于對(duì)照組，支架長(zhǎng)度、支架數(shù)量、血肌酐、空腹血糖、糖尿病占比、LVEF＜50%占比、罪犯血管為前降支占比、急性心肌梗死占比及支架貼壁不良占比均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 Logistic多因素回歸分析

影響PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的多因素回歸分析結(jié)果如表2所示。將支架直徑、支架長(zhǎng)度、支架數(shù)量、血肌酐、空腹血糖、糖尿病、LVEF＜50%、罪犯血管為前降支、急性心肌梗死及支架貼壁不良等因素帶入方程，結(jié)果提示支架貼壁不良、支架置入數(shù)量≥2支、支架直徑≤2.91 mm、支架長(zhǎng)度≥29.8 mm、急性心肌梗死、LVEF＜50%、糖尿病等因素具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該結(jié)果表明以上因素是PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)因素，其中以急性心肌梗死與支架貼壁不良尤為顯著。

3 討論

支架內(nèi)血栓的形成與多種因素相關(guān)。根據(jù)支架內(nèi)血栓的發(fā)生時(shí)間，臨床上將其分為急性支架內(nèi)血栓(＜24 h)、亞急性支架內(nèi)血栓(24 h至30 d)與晚期支架內(nèi)血栓(＞30 d)[9]。也有研究將晚期支架內(nèi)血栓劃分為晚期(31 d至1年)與遲發(fā)晚期(＞1年)兩類[10]。有研究指出，不同時(shí)期形成支架內(nèi)血栓的危險(xiǎn)因素并不完全相同[11]。本次研究主要對(duì)急性與亞急性期PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（n/%）

表2 影響PCI術(shù)后支架內(nèi)血管形成的多因素回歸分析

本次研究發(fā)現(xiàn)LVEF＜50%與急性心肌梗死是影響PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。LVEF降低可導(dǎo)致血液流速減慢，血液瘀滯形成血栓[12]。而血液瘀滯導(dǎo)致組織與血管因缺氧發(fā)生損傷，促使凝血系統(tǒng)激活及血小板聚集活化形成血栓。此外，LVEF過低時(shí)可使纖維蛋白原、D-二聚體及凝血酶等促凝銀子活性及表達(dá)水平增高也是形成血栓的重要機(jī)制[13]。Arroyoúcar等[14]的研究結(jié)果，LVEF低于50%時(shí)支架內(nèi)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高3.7倍。本次研究中LVEF＜50%者形成支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加3.695倍，二者極為接近。多項(xiàng)研究證實(shí)急性心肌梗死是術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的最強(qiáng)影響因素[15-17]。急性心肌梗死患者血液呈高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高。另一方面缺血再灌注造成的損傷也是血栓形成的重要原因[18]。

支架因素在本次研究中被證實(shí)是支架內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)因素，金屬裸支架與藥物涂層支架置入均可能因手術(shù)損傷引起內(nèi)皮細(xì)胞變性壞死，膠原纖維暴露激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。同時(shí)，內(nèi)膜損傷后可釋放大量組織凝血因子，外源性凝血系統(tǒng)隨之激活。內(nèi)外源凝血系統(tǒng)激活后大量血小板聚集在裸露的膠原纖維上形成血栓。還有研究證實(shí)，支架置入后內(nèi)皮修復(fù)不全與相容性差也是誘發(fā)血栓的重要原因[19]。因此，支架長(zhǎng)度及數(shù)量增高后可能導(dǎo)致血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之增高。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，支架長(zhǎng)度超過31.5 mm時(shí)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高1.87倍[20]。

糖尿病一直被認(rèn)為是冠心病的危險(xiǎn)因素，歐洲心臟調(diào)查及中國(guó)心臟調(diào)查均發(fā)現(xiàn)冠心病患者血糖水平遠(yuǎn)超普通人群。糖尿病在PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成中的作用可能與高血糖引起的微血管病變有關(guān)[21]。也可能與糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)有關(guān)：病變血管較多、病變血管較長(zhǎng)、多為分叉病變，因此治療時(shí)置入支架數(shù)量較多，增加了支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[22]。

總之，對(duì)于具有上述危險(xiǎn)因素患者需密切觀察，給予針對(duì)性干預(yù)預(yù)防血栓形成。