趙明英 李春林 沈聃

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟外科，成都 610041；2.三六三醫(yī)院肝膽胰外科，成都 610041；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，重慶 400016

腹膜后腫瘤生長(zhǎng)于腹膜后腔隙內(nèi)，由于腹膜后腔隙較大，發(fā)現(xiàn)時(shí)患者腫瘤體積往往較大，腫瘤血供豐富且與周圍組織、器官關(guān)系密切，均造成外科手術(shù)完整切除難度增加，治療效果受限[1]。影像介入技術(shù)在腹膜后腫瘤治療中可以發(fā)揮多方面作用，血管造影可了解腫瘤與鄰近血管的關(guān)系以及病灶血供狀態(tài)，為外科手術(shù)切除方案的制定提供參考，在此基礎(chǔ)上行腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞，有助于巨大腫瘤切除和提高手術(shù)安全性[2-3]。作者收集了73例患者資料，觀察術(shù)前介入治療對(duì)腹膜后腫瘤外科手術(shù)效果與安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

72例病例手術(shù)時(shí)間2013年7月至2016年3月。手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)接近醫(yī)師完成?；颊呔?jīng)術(shù)后病理確診，其中脂肪肉瘤34例、平滑肌肉瘤22例、神經(jīng)母細(xì)胞瘤3例、神經(jīng)鞘瘤5例、神經(jīng)纖維瘤4例、血管平滑肌瘤2例、脂肪瘤2例?；颊咝g(shù)后隨訪資料完整，腫瘤直徑10～30 cm，排除晚期腫瘤或合并腹腔廣泛侵襲、轉(zhuǎn)移者。

1.2 治療方法

35例患者腫瘤切除術(shù)前未栓塞（對(duì)照組），37例患者術(shù)前接受介入治療（介入組）以Seldinger穿刺技術(shù)經(jīng)單側(cè)股動(dòng)脈插管，將導(dǎo)管頭端置于腹主動(dòng)脈，行腹主動(dòng)脈造影，明確腫瘤血供狀態(tài)[4]。根據(jù)病變狀況行選擇性動(dòng)脈插管造影，于X線電視監(jiān)視下調(diào)整導(dǎo)管頭端，使其指向腹主動(dòng)脈后側(cè)壁，當(dāng)導(dǎo)管頭端有嵌入感時(shí)，試注50%泛影葡胺2～3 mL，明確導(dǎo)管成功置入靶血管后，行DSA及化療藥物灌注栓塞。對(duì)于無(wú)手術(shù)切除指征惡性腫瘤患者以10 mg絲裂霉素、30 mg阿霉素及300 mg卡鉑，分別與50 mL生理鹽水混合，體外加溫至45℃，緩慢注入腫瘤供血?jiǎng)用}，若腫瘤存在多條供血?jiǎng)用}，各供血?jiǎng)用}分別給予藥物灌注[5]。符合手術(shù)指征的腫瘤使用明膠海綿進(jìn)行血管選擇性栓塞，對(duì)于較粗大血管聯(lián)合應(yīng)用鋼圈栓塞。栓塞后2d行腫瘤切除。手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)接近、熟練程度接近的醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及腫瘤完整切除率，并記錄兩組患者圍術(shù)期死亡率，以及介入組介入治療術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。此外，使用電話隨訪、門診隨診等方式，對(duì)患者進(jìn)行為期2年的隨訪，隨訪期間記錄其生存情況與復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進(jìn)行分析，性別、病變類型、腫瘤完整切除率等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，年齡、腫瘤直徑、手術(shù)時(shí)間等計(jì)量資料以（）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

介入組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于對(duì)照組，其腫瘤完整切除率高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（）

指標(biāo) 介入組（n=37） 對(duì)照組（n=35） P值手術(shù)時(shí)間（min） 195.36±35.71 264.18±49.15 ＜0.05術(shù)中出血量（mL） 1885.23±294.08 2631.75±375.62 ＜0.05腫瘤完整切除率（n/%） 31（83.78） 20（54.05） ＜0.05

2.2 圍術(shù)期死亡率及并發(fā)癥發(fā)生情況

介入組術(shù)中死亡1例、術(shù)后死亡2例，圍術(shù)期死亡率為8.11%，對(duì)照組術(shù)中死亡2例、術(shù)后死亡1例，圍術(shù)期死亡率為8.57%，兩組患者圍術(shù)期死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。介入組介入治療術(shù)后均未見(jiàn)穿刺部位出血、感染及異位動(dòng)脈栓塞發(fā)生，11例（29.73%）患者出現(xiàn)發(fā)熱，8例（21.62%）患者出現(xiàn)腰背痛，7例（18.92%）患者發(fā)生腹痛，1例（2.70%）患者發(fā)生尿潴留。

2.3 隨訪情況

入組患者均獲得有效隨訪，平均隨訪時(shí)間（24.19±3.83）個(gè)月。隨訪期間介入組復(fù)發(fā)率為16.22%（6/34），死亡率為8.82%（3/34）；對(duì)照組復(fù)發(fā)率為34.37%（11/32），死亡率為9.35%（3/32）。介入組隨訪期間復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

腹膜后腫瘤約占軟組織腫瘤的15%，包括來(lái)源于脂肪、結(jié)締組織和神經(jīng)、肌肉等軟組織的腫瘤，殘留胚胎組織和生殖細(xì)胞腫瘤，以及淋巴造血系統(tǒng)腫瘤等[6]。該病早期臨床癥狀不明顯，加之腹膜后間隙組織疏松、分期適應(yīng)性強(qiáng)，多數(shù)患者確診時(shí)腫瘤體積已較大且常侵犯周圍臟器、主要血管，腫瘤完整切除率偏低[7-8]。

良性腹膜后腫瘤具有膨脹性生長(zhǎng)特征，其包膜及邊界較為完整，若周圍組織未發(fā)生嚴(yán)重粘連，一般可實(shí)現(xiàn)完整切除[9]。但惡性腹膜后腫瘤更為常見(jiàn)，是造成腹膜后腫瘤完整切除率低、手術(shù)出血量高、復(fù)發(fā)率高、預(yù)后差的主要原因，因此，近年來(lái)臨床一直致力于改善惡性腹膜后腫瘤患者預(yù)后有效手段的探索[10]。

DSA能夠在腫瘤血供復(fù)雜或重要血管受累時(shí)明確血管解剖學(xué)特點(diǎn)，被認(rèn)為是腹膜后腫瘤重要且必要的術(shù)前輔助檢查環(huán)節(jié)。同時(shí)，通過(guò)判斷腫瘤血供來(lái)源，DSA亦可為腹膜后腫瘤的診斷及其與腹腔腫瘤的鑒別提供可靠參考[11-12]。除此之外，DSA能夠通過(guò)觀察腫瘤對(duì)鄰近血管的壓迫和浸潤(rùn)，了解血管解剖及走行特點(diǎn)，對(duì)于預(yù)防術(shù)中血管損傷也有著重要意義[13]。

近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者傾向于在DSA后將血管栓塞化療用于腹膜后腫瘤的介入治療，有研究發(fā)現(xiàn)，介入栓塞治療可使腫瘤體積明顯縮小，在降低手術(shù)難度的同時(shí)，部分患者甚至無(wú)需接受外科治療[14]。在本次研究中，介入組37例患者于外科手術(shù)前接受介入治療，與對(duì)照組相比，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯下降且腫瘤完整切除率大幅提高，介入治療可栓塞腫瘤所有主要供血?jiǎng)用}，因而能夠明顯降低瘤體切除后出血量[15]。得益于腫瘤完整切除率的提高，介入組隨訪期間復(fù)發(fā)率為16.22%，明顯低于對(duì)照組的34.37%，也意味著術(shù)前介入治療能夠在一定程度上改善患者預(yù)后質(zhì)量，其中遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。

需要注意的是，雖然兩組患者圍術(shù)期死亡率未見(jiàn)明顯差異，但介入組介入治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率偏高且較為復(fù)雜，關(guān)于介入治療安全性的優(yōu)化，我們的體會(huì)包括：1）DSA下主要供血?jiǎng)用}可見(jiàn)明顯增粗、供血區(qū)域染色豐富，若存在其他分支供血?jiǎng)用}，瘤體邊界往往不完整且存在染色缺損區(qū)，對(duì)于該類患者而言，確保全部供血?jiǎng)用}的有效栓塞至關(guān)重要。2）不同供血?jiǎng)用}的栓塞方式也應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)決定，如腸系膜上動(dòng)脈為終末血管，可直接栓塞以防止反流、預(yù)防腸壞死，但若腰動(dòng)脈與脊髓前動(dòng)脈為供血?jiǎng)用}且存在吻合支，應(yīng)嚴(yán)禁栓塞以避免癱瘓發(fā)生[16-17]。此外，對(duì)于乏血管性腫瘤、存在血管造影禁忌證者而言，需避免介入治療的盲目使用，防止過(guò)度醫(yī)療[18]；若患者處于急診休克狀態(tài)，應(yīng)先行積極干預(yù)使其生命體征趨于穩(wěn)定，再評(píng)估介入治療的適應(yīng)證與禁忌證。介入治療術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者多數(shù)病情存在自限性，可酌情給予鎮(zhèn)痛、退熱、止吐等對(duì)癥治療，以控制并發(fā)癥進(jìn)展，盡可能降低并發(fā)癥對(duì)后續(xù)外科手術(shù)及患者預(yù)后的影響。

綜上所述，術(shù)前介入治療能夠有效縮小腹膜后腫瘤體積，從而降低手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，提高腫瘤完整切除率，對(duì)于控制腫瘤復(fù)發(fā)亦有著積極意義，但其安全性仍存在一定優(yōu)化與提升空間。