張誠(chéng) 周超

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院胃腸外科，上海 200127

惡性幽門(mén)梗阻是由進(jìn)展期腫瘤引發(fā)的幽門(mén)梗阻，多由胃癌、十二指腸乳頭癌、壺腹周?chē)┑壬舷滥[瘤所致[1]。數(shù)據(jù)表明，超過(guò)75%的惡性幽門(mén)梗阻患者確診時(shí)已罹患不可切除的惡性腫瘤，故臨床治療惡性幽門(mén)梗阻的原則主要在于緩解癥狀、恢復(fù)進(jìn)食、改善生活質(zhì)量[2]。既往臨床常選用手術(shù)轉(zhuǎn)流、姑息切除治療惡性幽門(mén)梗阻，但存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等弊端[3]。20世紀(jì)90年代初，有學(xué)者將自膨式金屬支架應(yīng)用于幽門(mén)梗阻的治療，該方法在減小創(chuàng)傷、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等方面具有優(yōu)勢(shì)[4]。本研究就內(nèi)鏡下支架置入與手術(shù)治療惡性幽門(mén)梗阻的效果與安全性進(jìn)行了對(duì)比。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2014年8月—2017年8月收治的經(jīng)內(nèi)鏡檢查明確惡性幽門(mén)梗阻診斷[5]患者103例。排除同時(shí)合并其他消化道梗阻者以及入院前已有支架或手術(shù)治療史者。接受內(nèi)鏡下支架置入的42例患者納入支架組，手術(shù)組61例患者接受姑息性胃空腸吻合術(shù)，手術(shù)類(lèi)型根據(jù)腫瘤部位、腫瘤類(lèi)型及患者整體情況調(diào)整，胃空腸吻合曠置病變段[6]。

1.2 內(nèi)鏡下支架置入

患者取左側(cè)臥位，置入內(nèi)鏡，觀察病變部位，若管腔徑滿足內(nèi)鏡通過(guò)調(diào)條件，則將胃鏡或超細(xì)胃鏡送過(guò)幽門(mén)，觀察病變?cè)敿?xì)情況及長(zhǎng)度，并給予初步擴(kuò)張；若管腔徑不滿足內(nèi)鏡通過(guò)條件，則經(jīng)活檢孔插入引導(dǎo)鋼絲至幽門(mén)以下，退鏡后沿導(dǎo)絲置入球囊或水囊，并給予逐級(jí)擴(kuò)張[7]。再次進(jìn)鏡，準(zhǔn)確測(cè)量病變長(zhǎng)度并選擇合適型號(hào)的支架（確保支架長(zhǎng)度超出梗阻段上下緣各2.5 cm以上），沿導(dǎo)絲置入支架置放器，進(jìn)鏡，于胃鏡直視下將支架置于合適部位。退出支架置放器及導(dǎo)絲，觀察支架開(kāi)放情況，明確未見(jiàn)出血、穿孔等即時(shí)并發(fā)癥后，以生理鹽水沖洗，通暢后吸盡殘余氣體，退鏡。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

技術(shù)成功：胃空腸吻合順利完成（手術(shù)組）；幽門(mén)支架順利置入，支架擴(kuò)張良好（支架組）[8]；臨床成功：進(jìn)食狀態(tài)改善，胃出口梗阻評(píng)分系統(tǒng)（GOOSS）評(píng)分提升至2～3分。GOOSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]，0分：完全不能進(jìn)食；1分：只能進(jìn)流食；2分：可進(jìn)軟食；3分：可進(jìn)食低渣或近乎正常飲食。根據(jù)術(shù)后1個(gè)月GOOSS評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者治療效果[10]，顯效：GOOSS評(píng)分提高≥2分；有效：GOOSS評(píng)分提高1分；無(wú)效：GOOSS評(píng)分未提高或較術(shù)前下降；總有效率=顯效率+有效率。

1.4 恢復(fù)情況分析

對(duì)比兩組患者開(kāi)放進(jìn)食時(shí)間，以及術(shù)前、開(kāi)放進(jìn)食1 d、開(kāi)放進(jìn)食3 d、開(kāi)放進(jìn)食5 d、開(kāi)放進(jìn)食10 d時(shí)GOOSS評(píng)分變化。此外，整理兩組患者住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況行組間比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 技術(shù)成功率及臨床成功率

支架組技術(shù)成功率、臨床成功率分別為100.00%（42/42）、95.24%（40/42），與手術(shù)組的100.00%（61/61）、91.80%（56/61）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月，支架組、手術(shù)組總有效率分別為90.48%、83.61%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 開(kāi)放進(jìn)食時(shí)間及GOOSS評(píng)分變化

支架組術(shù)后開(kāi)放進(jìn)食時(shí)間為（0.58±0.11）d，低于手術(shù)組的（6.13±0.75）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者開(kāi)放進(jìn)食1 d時(shí)GOOSS評(píng)分均較術(shù)前升高，支架組開(kāi)放進(jìn)食1 d、3 d、5 d時(shí)GOOSS評(píng)分高于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期GOOSS評(píng)分變化比較（分，）

表1 兩組患者圍術(shù)期GOOSS評(píng)分變化比較（分，）

時(shí)期 支架組（n=42） 手術(shù)組（n=61） P值術(shù)前 0.35±0.09 0.33±0.05 ＞0.05開(kāi)放進(jìn)食1 d 1.21±0.16* 0.85±0.11* ＜0.05開(kāi)放進(jìn)食3 d 1.97±0.35* 1.03±0.21* ＜0.05開(kāi)放進(jìn)食5 d 2.20±0.48* 1.49±0.25* ＜0.05開(kāi)放進(jìn)食10 d 2.21±0.42* 1.98±0.34* ＞0.05

2.3 住院時(shí)間及并發(fā)癥

支架組住院時(shí)間（11.35±2.08）d低于手術(shù)組的（23.29±6.81）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

支架組術(shù)后一周發(fā)生1例（2.38%）消化道穿孔；手術(shù)組術(shù)后一周內(nèi)14例（22.95%）出現(xiàn)并發(fā)癥（低熱4例、切口滲液3例、膽道感染3例、吻合口瘺2例、腹腔積液1例、高血壓危象1例）。支架組手術(shù)一周后10例（23.81%）出現(xiàn)并發(fā)癥（支架堵塞6例、支架移位2例、幽門(mén)管潰瘍1例）；手術(shù)組一周后4例（6.56%）出現(xiàn)并發(fā)癥（肺部感染2例、切口裂開(kāi)2例）。支架組一周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于手術(shù)組，一周后并發(fā)癥發(fā)生率高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

3 討論

晚期消化道腫瘤所致惡性幽門(mén)梗阻的手術(shù)治療多是姑息性治療，主要目的是改善患者進(jìn)食能力[11]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，消化內(nèi)鏡的作用已由過(guò)往的單純?cè)\斷進(jìn)展至診斷與治療結(jié)合的新階段，內(nèi)鏡下金屬支架置入也已成為食管梗阻的有效治療方法[12]。

本研究42例內(nèi)鏡下支架置入患者成功率達(dá)到100%，95.24%的患者術(shù)后進(jìn)食狀態(tài)明顯改善，且其技術(shù)成功率、臨床成功率與手術(shù)組無(wú)明顯差異，說(shuō)明內(nèi)鏡下支架置入與手術(shù)治療均可有效解除梗阻、恢復(fù)消化道通暢，對(duì)于改善患者進(jìn)食、減輕臨床癥狀亦有著積極意義[13]。需要注意的是，雖然兩組患者術(shù)后即刻均多數(shù)達(dá)到臨床成功標(biāo)準(zhǔn)，但其開(kāi)放進(jìn)食1 d時(shí)GOOSS評(píng)分僅在1分左右，考慮與進(jìn)食后腹痛、惡心嘔吐等癥狀重新出現(xiàn)有關(guān)[14-15]。在GOOSS評(píng)分的對(duì)比中，可以發(fā)現(xiàn)，雖然兩組患者術(shù)前、開(kāi)放進(jìn)食10 d時(shí)GOOSS評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但支架組開(kāi)放進(jìn)食1 d、3 d、5 d時(shí)GOOSS評(píng)分均高于手術(shù)組，這主要得益于內(nèi)鏡下支架置入的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，而外科手術(shù)作為一項(xiàng)侵入性治療，機(jī)體需更長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間以適應(yīng)新的結(jié)構(gòu)，也相應(yīng)地造成進(jìn)食功能恢復(fù)緩慢[16]。

內(nèi)鏡下支架置入的一周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率僅為2.38%，但一周后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)23.81%，顯著高于手術(shù)組的6.56%，考慮與支架自身移位風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)，同時(shí)，腫瘤易沿支架生長(zhǎng)，也是造成支架再梗阻率居高不下的主要原因[17]。手術(shù)治療后，患者主要并發(fā)癥包括重癥感染、吻合口瘺，常需承受巨大痛苦，甚至需行二次手術(shù)，但內(nèi)鏡下支架置入再干預(yù)過(guò)程簡(jiǎn)便、患者痛苦小，說(shuō)明內(nèi)鏡下支架置入治療惡性幽門(mén)梗阻的安全性亦值得肯定，但支架移位與梗阻的防治仍需要得到重點(diǎn)關(guān)注。除此之外，支架規(guī)格和形狀的選擇也是提高治療效果的重要前提，有學(xué)者指出，雙喇叭口形交叉網(wǎng)格支架兩端鈍圓，不會(huì)對(duì)胃竇、十二指腸黏膜造成損傷，且能夠有效防止支架置入后移位的發(fā)生[18]，值得參考。而在支架長(zhǎng)度選擇方面，建議確保支架覆蓋狹窄段上下緣2.5 cm即可，以避免支架過(guò)長(zhǎng)、近端突出于胃竇腔引發(fā)的胃內(nèi)容物排空受阻。

綜上所述，內(nèi)鏡下支架置入與手術(shù)治療惡性幽門(mén)梗阻的效果相當(dāng)，前者在縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間方面具有更為積極的作用，但其晚期并發(fā)癥發(fā)生率較高且以支架堵塞、移位為主，仍存在一定優(yōu)化空間。