張斌 續(xù)晉銘 查期

1.同濟大學附屬楊浦醫(yī)院醫(yī)學影像科，上海 200090； 2. 上海國際旅行衛(wèi)生保健中心，上海 200335

前列腺膿腫（prostatic abscess，PA）臨床少見[1]，且臨床表現不典型，容易造成誤診。國內有關前列腺膿腫影像報道以超聲和CT為主，而MR多種技術聯合運用評估僅個別報道[2-5]；現將楊浦醫(yī)院2015年1月—2016年 8 月收治并經過臨床證實的3例前列腺膿腫MR表現作一討論。

1 資料與方法

1.1 資料

患者年齡61～66歲，平均64歲，癥狀包括發(fā)熱、畏寒，伴尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，下腹部脹痛不適，雙側腰背部酸痛；1例患者曾出現急性尿潴留。3例患者中1例伴急性膽囊炎，膽囊結石；1例伴左側臀小肌膿腫。3例患者均有糖尿病，血糖控制不佳。直腸指診：2例前列腺II度腫大，1例I度腫大，1例波動感陽性，3例均有壓痛。血液檢查：白細胞明顯增高（14.2～19.4×109/L）。尿常規(guī)：紅細胞、白細胞及尿蛋白均陽性。B超：前列腺增生，前列腺內多發(fā)低回聲區(qū)。

1.2 MR檢查

采用西門子Skyra 3.0T MR，腹部相控陣線圈；掃描序列：軸位T1WI、T2WI-FS、DWI，掃描參數T1WI：TR 527 ms，TE 11 ms；T2WI-FS ：TR 3640 ms，TE 64 ms；DWI（b值取 50、800、1400 s/mm2）：TR 4400 ms，TE 67 ms，FOV為210*210mm，層厚4 mm，層間隔0 mm；矢狀位T2WI：TR 2890 ms，TE 106 ms，層厚4 mm，層間隔0mm：FOV為210*210mm；平掃后進行軸位T1WI-FS-FL3D動態(tài)增強（pre-contrast 1 + contrast 9）：經肘靜脈團注造影劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）注射液20mL，速率3mL/s；動態(tài)增強掃描無間隔采集1+9 次；TR 6.48 ms，TE 2.27 ms，層厚4 mm、層間隔0mm，FOV為210*210mm。

2 影像表現

3例前列腺膿腫都累及兩側，膿腔位于內腺2例，內、外腺均累及 1 例。3例均為多發(fā)膿腫，膿腔最大徑約3.5cm，1例較大單個膿腫周圍伴多發(fā)小膿腔（圖1a）。2例膿腔 T1WI 呈均勻稍低信號，1例膿腔內伴有斑片狀T1WI 高信號。3例膿腔內均可見分隔，分隔T1WI /T2WI呈線狀低信號，增強后強化明顯；膿腫壁 T1WI 呈等或稍高信號，增強掃描膿腫壁呈薄環(huán)狀明顯強化 2 例，1例膿腫壁較厚；膿壁光整，邊界清，膿腔無強化。增強掃描精囊腺網狀強化 1例。1例前列腺病灶向周圍組織蔓延，前列腺與閉孔內肌、部分直腸間隙脂肪影消失（圖1b），1例伴左側臀小肌膿腫。3例膿腫DWI呈高信號，ADC呈低信號（圖1c、d）。

3 討論

近年來，因為抗生素的應用，前列腺膿腫發(fā)病率越來越低，國內文獻報道前列腺膿腫占同期前列腺疾病的2.0%～2.5%[6]，細菌可通過血行、淋巴及直接蔓延三種途徑侵入前列腺[7]，本組病例1例膽囊炎，1例臀小肌膿腫，均通過血行進入前列腺。前列腺膿腫患者沒有特異性的臨床癥狀和體征，延誤診斷會導致嚴重的后果，包括膿腫破裂進入尿道、會陰、膀胱或直腸，造成感染性休克，死亡率1%～16%[1]。最常見的易感因素是糖尿病[8-9]，本組3例患者均有糖尿病病史。

圖1 前列腺膿腫MR表現

MR對于微小病灶及疾病早期的檢出較其他檢查有很大的優(yōu)勢。前列腺膿腫早期大多是由前列腺炎累及前列腺腺泡組織，造成腺泡水腫、充血，繼而血管破壞，膿腫形成[3]。在MRI上的表現取決于其結構組成，典型的前列腺膿腔是壞死液化組織，膿腫壁是纖維肉芽組織，所以膿腔T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，膿腫壁T1WI呈等或稍高信號，T2WI呈高信號。當膿腔內沒有液化完全，有炎性細胞和纖維素碎屑時，T1WI 可出現斑片狀高信號，T2WI 可出現不規(guī)則稍低信號區(qū)。膿腔的分隔 T1WI及T2WI 均呈低信號，增強膿腫分隔呈明顯強化，分隔可分為完整分隔和不完整分隔。因為膿腫主要的成分是炎性細胞、微生物及蛋白質，這些對水分子有著很強的吸附作用，使水分子的彌散受限，故在DWI上呈高信號，ADC呈低信號；膿腫后期液化壞死徹底，膿腔內可出現氣體，典型者呈氣液平面，這也是診斷前列腺膿腫的特征性表現[2、10]。本組3例患者膿腫均沒有出現氣體，可能是氣體量少或者MR本身對氣體顯示不敏感，但是DWI均顯示高信號，表明DWI序列對前列腺膿腫診斷有幫助。DWI在國內外主要用于前列腺癌的研究[11-13]，在前列腺膿腫的應用少有報導[5]。

膿腫可突破前列腺包膜累及臨近組織，向兩側蔓延累及閉孔內肌，前列腺與閉孔內肌間隙內的脂肪影消失，閉孔內肌腫脹[14]，增強后有條狀強化；向后方可蔓延可累及直腸，前列腺與直腸脂肪間隙消失，T2W脂肪抑制序列直腸周圍系膜呈不規(guī)則高信號，并且肛提肌可增粗，T2W信號增高，嚴重時可向直腸破潰，形成直腸周圍膿腫。向上蔓延可累及精囊腺，表現為精囊腺腫大, T2W信號不均增高，增強掃描呈網格狀強化，嚴重者可引起精囊腺膿腫，與本組病例表現相同。

超聲檢查中經腹超聲由于前列腺解剖位置較特殊，位置較深，對于較小的病變檢出率不高[4]。經直腸超聲檢出小病灶優(yōu)于經腹超聲，而且可以在超聲引導下直接穿刺引流，適用于單純膿腫，需要注意是，只有當前列腺膿腫完全液化才可以進行經直腸超聲穿刺引流，引流未完全液化膿腫，可能會復發(fā)[4]。前列腺周圍骨盆的骨骼較多，CT檢查容易產生偽影，同時因為黏稠膿液和周圍正常腺體組織的密度差小，對于小的病灶不能很好顯示，并且對于周圍臨近組織的蔓延顯示效果也欠佳。

MRI具有很好的軟組織分辨力，多平面多序列檢查更容易發(fā)現小膿腫、對臨近組織的蔓延及明確膿腫的具體范圍。DWI對膿液的判斷，增強掃描對膿腫壁的判斷可以對膿腫的進展和分期進行評估，可以提供臨床更多的信息，是診斷前列腺膿腫重要的檢查方法。