彭衛(wèi)軍 張海青 楊雯 蔣寒

潛江市中心醫(yī)院放射科，湖北潛江 433100

急性肺栓塞（APE）是肺動脈及其分支被內(nèi)源性或外源性栓子阻塞引發(fā)的急性肺循環(huán)和呼吸功能障礙綜合征，肺栓塞所致右心功能不全是影響患者生存質(zhì)量的主要原因[1]?？焖贉?zhǔn)確的病情嚴(yán)重程度評估是APE治療的關(guān)鍵，臨床常用的APE危險分層涉及到多個臨床指標(biāo)，快速評估反應(yīng)較慢[2]。作為APE的無創(chuàng)性診斷方法，CT肺動脈造影可完成肺動脈栓塞指數(shù)（PAOI）評估[3]，但關(guān)于PAOI與APE患者病情嚴(yán)重度的相關(guān)性研究仍較為缺乏。此次研究的目的即在于了解PAOI與APE患者右心功能、動脈血氣參數(shù)的相關(guān)性，從而為APE患者病情嚴(yán)重度的評估提供定量參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2015年2月至2017年9月接受CT肺動脈造影的疑似APE患者中篩選出104例已確診患者，排除合并活動性出血者、近期有抗凝治療史者、合并嚴(yán)重慢性血栓栓塞性疾病者，以及既往有心肌病、心力衰竭等嚴(yán)重基礎(chǔ)心肺疾病者。

1.2 動脈血氣指標(biāo)檢測

患者入院后均于吸氧前接受動脈血氣分析，檢測指標(biāo)包括動脈氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）及肺泡 -動脈氧分壓差（P（A-a）O2），其中 P（A-a）O2=（150-1.25×PaCO2）-PaO2。正常參考范圍[4]：PaO2：80～100 mmHg；PaCO2：35～45 mmHg；SaO2：95%～98%;P（A-a）O2：＜ 20 mmHg。

1.3 CT肺動脈造影檢查

使用Light Speed Ultra 8排螺旋CT機（美國GE公司）行CT肺動脈造影檢查，患者取仰臥位，充分吸氣后閉氣，自主動脈弓至膈上水平、自頭側(cè)至足側(cè)掃描，掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流90～200 ms，準(zhǔn)直1.25 mm，螺距1～1.5，球管旋轉(zhuǎn)1周時間為0.8 s。對比劑選用非離子型碘水溶液（300 mgI/mL），總量 100～150 mL，注射速率 3.5～4.0 mL/s，采用自動觸發(fā)技術(shù)確定掃描延遲時間[5]。

1.4 圖像分析

將掃描圖像導(dǎo)入后處理工作站，由2名影像科醫(yī)師在雙盲條件下進行圖像分析，計算PAOI[6]：根據(jù)動脈位置，分為肺動脈干、右肺動脈、左肺動脈、右側(cè)葉間動脈、左側(cè)葉間動脈共5個縱隔動脈，以及6個肺葉動脈、20個肺段動脈，根據(jù)阻塞動脈栓塞程度分為5級，1級：阻塞程度＜25%；2級：阻塞程度25%～49%；3級：阻塞程度50%～74%；4級：阻塞程度75%～99%；5級：阻塞程度100%；各級分別賦分1～5分。以各級動脈阻塞程度評分之和與155的比值計算PAOI。此外，于CT肺動脈造影檢查圖像橫軸位圖像測量右心功能參數(shù)[7]，包括右心室/左心室最大短軸直徑比（RVd/LVd），主肺動脈直徑（MPAd）及上腔靜脈直徑（SVCd）。

1.5 分析方法

參照相關(guān)文獻標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者PAOI進行分組[8]：輕度組：PAOI＜30%；中度組：PAOI 30%～50%；重度組：PAOI≥50%。對3組患者右心功能、動脈血氣指標(biāo)進行對比，數(shù)據(jù)輸入SPSS，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。運用Pearson相關(guān)性分析，計算上述指標(biāo)與PAOI的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 分組結(jié)果

104例患者中，輕度組46例，中度組44例，重度組14例，重度組年齡高于其他2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 3組患者年齡、性別比較（）

表1 3組患者年齡、性別比較（）

注：與重度組比較，*P＜0.05

指標(biāo) 輕度組（n=46） 中度組（n=44）重度組（n=14）年齡（歲） 50.48±11.95* 49.63±10.59* 57.20±11.34性別（男，n/%） 25（54.35） 26（59.09） 7（50.00）

2.2 右心功能及動脈血氣指標(biāo)

輕度組RVd/LVd、MPAd低于中度組、重度組，其SVCd、P（A-a）O2低于重度組，PaO2高于重度組；中度組RVd/LVd低于重度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組患者右心功能及動脈血氣指標(biāo)比較（）

表2 3組患者右心功能及動脈血氣指標(biāo)比較（）

注：與輕度組比較，*P＜0.05；與中度組比較，#P＜0.05

指標(biāo) 輕度組（n=46）中度組（n=44）重度組（n=14） P值RVd/LVd 0.91±0.18 1.22±0.26* 1.65±0.31*# ＜0.05 MPAd（cm） 2.91±0.53 3.26±0.47* 3.35±0.39* ＜0.05 SVCd（cm） 1.82±0.35 1.96±0.33 2.20±0.49* ＜0.05 PaO2（mmHg） 69.31±12.26 63.51±10.89 56.30±5.25* ＜0.05 PaCO2（mmHg） 35.31±4.88 33.71±4.62 33.18±6.95 ＞0.05 SaO2（%） 93.71±4.62 91.59±6.38 92.59±3.71 ＞0.05 P（A-a）O2（mmHg） 36.19±6.57 44.26±6.99 51.59±3.65* ＜ 0.05

2.3 相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析示，PAOI與RVd/LVd、MPAd、SVCd、P（A-a）O2呈正相關(guān)，與 PaO2呈負相關(guān)（P ＜ 0.05）。見表3。

表3 PAOI與右心功能參數(shù)及動脈血氣指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

APE引發(fā)的急性肺動脈高壓與繼發(fā)急性右心功能障礙是導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭，進而影響患者生存的主要原因[9]。然而，報道指出，超過95%的APE患者以呼吸困難、胸痛為早期表現(xiàn)，臨床誤診率偏高，明確診斷后臨床危險分層需參照右心室功能障礙、心肌損傷、血壓等多種指標(biāo)綜合判斷，在一定程度上延誤了早期治療時機[10]。

CT肺動脈造影具有圖像分辨率高、采集信息量大的優(yōu)勢，能夠清晰顯示主肺動脈及其5～6級分支，并可自任意角度、方位觀察肺動脈，在提供APE診斷依據(jù)的同時，還可通過全肺血管與栓子空間結(jié)構(gòu)關(guān)系的評估了解肺動脈栓塞程度，即PAOI。故PAOI可通過定量分析了解肺動脈阻塞程度，且有研究指出，PAOI不僅可反映患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性，而且能夠為APE患者死亡風(fēng)險的預(yù)測提供準(zhǔn)確參考[11]。此次研究按照APE患者PAOI進行分組，并就PAOI與患者右心功能、動脈血氣指標(biāo)的相關(guān)性進行了分析。

APE的病理生理改變一方面為機械性梗阻引發(fā)的肺動脈壓力升高與右心室擴張，另一方面為肺靜脈回流減少所致左室充盈不足、室間隔平直[12-13]。因此，APE患者右心功能改變以RVd/LVd、MPAd、SVCd升高為主，本研究輕度組、中度組、重度組RVd/LVd依次升高，且輕度組MPAd、SVCd明顯低于重度組。同時，相關(guān)性分析亦顯現(xiàn)出PAOI與RVd/LVd、MPAd、SVCd的正相關(guān)性，說明肺動脈栓塞程度的加重伴隨著肺動脈壓力的升高與右心后負荷的加重，此時右心室擴大、左心室縮小，相應(yīng)的肺血管和體靜脈管徑也呈增粗態(tài)勢[14]，因此，PAOI可間接反映APE患者右心功能變化，為患者病情嚴(yán)重程度的評估及診治策略的調(diào)整提供可靠參考。

本研究輕度組PaO2高于重度組，其P（A-a）O2低于后者，其原因與APE患者肺通氣/血流比例失調(diào)、動-靜脈分流、心輸出量水平下降及彌散障礙有關(guān)[15-16]，需要注意的是，中度組、重度組動脈血氣指標(biāo)比較未見統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與入組患者自身身體狀態(tài)有關(guān)[17]。APE患者氣體交換障礙與是否合并心肺疾病和病程長短有關(guān)[18]，本組不乏老年甚至高齡患者，在分組時未區(qū)分年齡等因素可能是中度組、重度組PaO2未見統(tǒng)計學(xué)差異的原因。

總體而言，PAOI能夠通過定量分析APE累及范圍，了解患者右心功能障礙和呼吸功能損害情況，從而為APE患者病情嚴(yán)重程度的評估提供一定參考，同時，APE病情嚴(yán)重程度既與栓塞面積程度有關(guān)，也與機體反應(yīng)狀態(tài)和自身的心肺功能有關(guān)應(yīng)綜合考慮各種影響因素。