楚菲菲 劉恒鑫 唐銀科

[摘要]目的：探討耳后擴(kuò)張器置入術(shù)的規(guī)范化手術(shù)操作，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。方法：通過對(duì)2016年1月-2017年7月筆者科室收治的132例先天性小耳畸形行耳后擴(kuò)張器置入術(shù)患者的手術(shù)操作流程及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行總結(jié)分析，明確規(guī)范化手術(shù)流程操作對(duì)減少并發(fā)癥發(fā)生的必要性。結(jié)果：擴(kuò)張器置入術(shù)后共出現(xiàn)0例血腫，6例擴(kuò)張器感染，6例擴(kuò)張器外露，0例面神經(jīng)損傷。131例患者順利完成二期耳再造術(shù)，1例患者因擴(kuò)張器外露行擴(kuò)張器取出。結(jié)論：耳后皮膚擴(kuò)張能夠獲得充分的全層皮膚為二期置入軟骨外耳支架做準(zhǔn)備，掌握精準(zhǔn)的規(guī)范化手術(shù)操作及注水流程、客觀并全面地進(jìn)行術(shù)前談話及宣教，能夠有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，降低不良影響。

[關(guān)鍵詞]皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)；小耳畸形；并發(fā)癥；血腫；感染；擴(kuò)張器外露

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）07-0032-04

Abstract： Objective To investigate the standardization of surgery procedures about tissue expander implantation at retroauricular， which could reduce the postoperative complications. Methods The operation flow and the incidence of postoperative complications were summarized and analyzed in 132 cases of congenital microtia with postauricular dilator in our hospital from January 2016 to July 2017， confired the necessity to standardize the surgery procedures. Results There were 0 cases of hematoma， 6 cases of dilator infection， 6 cases of dilator exposure， and 0 cases of facial nerve injury after dilator placement. There were 131 patients underwent two stage auricular reconstruction， and one patient had expander removal because of exposure. Conclusion Skin and soft tissue expanding could obtain adequate skin tissue to envelops the cartilage frame of two stage surgery. Accurate and standardized procedures of surgery and expander injection， had objective and comprehensive communication and education with patient and their family could effectively prevent the occurrence of complications and reduce the adverse effects of complications.

Key words： skin soft-tissue expansion； microtia； complications； hematoma； infection； Expander exposure

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)能夠通過在相應(yīng)部位置入擴(kuò)張器并定期注水從而擴(kuò)張出額外的皮膚修復(fù)組織缺損或行器官再造，是整形修復(fù)領(lǐng)域最常用的手術(shù)方式之一[1]。在自體肋軟骨分期耳再造術(shù)中應(yīng)用較多[2]，通過皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)充分?jǐn)U張耳后皮膚，為二期置入外耳-肋軟骨支架做準(zhǔn)備，從而得到外形較好的再造耳[3-7]。因耳后擴(kuò)張器置入術(shù)是耳再造術(shù)的一期手術(shù)，其擴(kuò)張的效果對(duì)后期手術(shù)能否順利進(jìn)行及最終的手術(shù)效果至關(guān)重要。經(jīng)過多年的積累，筆者科室對(duì)耳后擴(kuò)張器置入術(shù)的手術(shù)操作及患者術(shù)后宣教形成了比較系統(tǒng)的模式，通過對(duì)2016年1月-2017年7月收治的先天性小耳畸形行耳后擴(kuò)張器置入術(shù)的132例小耳畸形患者的術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)規(guī)范化的手術(shù)操作和術(shù)后宣教可以明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：收集2016年1月-2017年7月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科診斷為先天性小耳畸形并行耳后擴(kuò)張器置入術(shù)的132例患者的病歷資料，其中男性103例，女性29例；年齡6～34歲（平均13.6歲）；左側(cè)小耳畸形45例，右側(cè)小耳畸形83例，雙側(cè)小耳畸形4例（含僅行單耳手術(shù)的患者1例）。所有手術(shù)均由同一位醫(yī)生主刀，所埋置擴(kuò)張器均為廣州市萬和整形材料有限公司生產(chǎn)的80ml長(zhǎng)方形擴(kuò)張器，所有患者均自行在家完成注水。隨訪時(shí)間為3～6個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前男性患者行全頭部備皮，女性患者如年齡較小也可行全頭部備皮，以降低擴(kuò)張期間毛發(fā)帶來的潛在感染風(fēng)險(xiǎn)，若女性患者執(zhí)意留發(fā)，則必須剔除患側(cè)耳部顳側(cè)發(fā)際線以內(nèi)至少7cm的頭皮區(qū)毛發(fā)。本次采用80ml長(zhǎng)方形擴(kuò)張器其橫徑為7.8cm，小耳處仍有2～4cm無毛發(fā)區(qū)皮膚，該區(qū)域作為手術(shù)埋置區(qū)域。完善全套術(shù)前檢查，排除各重要臟器器質(zhì)性病變，排除手術(shù)禁忌證。

1.2.2 術(shù)前設(shè)計(jì)：若患者僅為單純的先天性小耳畸形，無面部發(fā)育異常，則可根據(jù)對(duì)側(cè)耳及殘耳外耳孔或耳垂確定再造耳位置；若患者為雙耳畸形，則可通過數(shù)字化技術(shù)輔助設(shè)計(jì)[8]；但若患者合并顏面部發(fā)育異常，如第一二鰓弓綜合征、Treacher Collins綜合征等，這類患者很難做到兩側(cè)外耳對(duì)稱，再造耳與健側(cè)耳的對(duì)稱性就要與患者及家屬商議，確定令醫(yī)生和患者都滿意的再造耳位置。根據(jù)術(shù)前對(duì)患者耳廓厚度及緊張度進(jìn)行評(píng)估，確定外耳廓水平及前后位置，用擴(kuò)張器平鋪后用美藍(lán)描繪手術(shù)剝離范圍。

1.2.3 手術(shù)區(qū)域麻醉：在手術(shù)區(qū)域內(nèi)行局部腫脹麻醉（0.2%利多卡因10ml+0.75%布比卡因10ml+100ml生理鹽水+0.1mg去甲腎上腺素），并通過腫脹液行潛行剝離。兒童若能夠耐受局麻手術(shù)則根據(jù)體重計(jì)算利多卡因用量，若不能耐受則安排全麻手術(shù)。術(shù)區(qū)先行環(huán)形浸潤(rùn)麻醉，再行中心區(qū)域麻醉。注射麻醉藥物后，應(yīng)局部按壓或等待5min，使混合麻藥擴(kuò)散均勻并充分發(fā)揮作用后，再行手術(shù)操作，減少術(shù)中出血量。

1.2.4 擴(kuò)張器置入：手術(shù)切口定在擴(kuò)張器位置的后方偏上1/3～2/3，可最大程度減少擴(kuò)張器注水后不斷增加的重量對(duì)手術(shù)切口的影響。切口長(zhǎng)度約4cm，依次切開皮膚、皮下至骨膜表面，沿骨膜表面剝離，剝離范圍略大于標(biāo)記范圍，防止擴(kuò)張器折疊、不張、成角等影響術(shù)后注水，導(dǎo)致皮瓣受張力牽引不均導(dǎo)致局部破潰。術(shù)中置入擴(kuò)張器前應(yīng)檢查擴(kuò)張器是否漏水，并向內(nèi)注水3ml充分排氣，整理擴(kuò)張器外觀使其平鋪，先在腔隙內(nèi)置入十字引流管（應(yīng)避開切口位置，使用引流套裝，直接在乳突后頭皮下傳出）固定后，再置入擴(kuò)張器，埋入時(shí)使導(dǎo)水管口的底座朝向骨膜面，防止底座硬片頂破擴(kuò)張皮瓣。以2-0絲線縫制柵欄，皮下減張、皮膚間斷縫合切口。為使擴(kuò)張器平鋪并起到壓迫止血的作用，再次向擴(kuò)張器內(nèi)注水10～30ml，但注水應(yīng)以患者無明顯疼痛不適為原則，無需加壓包扎。術(shù)后嚴(yán)密觀察引流情況，待24h引流量小于10ml或引流液清亮為血漿滲出液時(shí)即可拔出引流管，如無特殊情況（如感染或需要持續(xù)滴注引流），引流管放置不應(yīng)超過1周。

1.2.5 擴(kuò)張注水：自2013年以來，筆者醫(yī)院采用培訓(xùn)患者家屬自行在家注水的方法?；颊叱鲈呵坝芍鞴茚t(yī)師示范并統(tǒng)一教授注水流程，并將流程操作及消毒細(xì)節(jié)打印成冊(cè)發(fā)放給患者及家屬，并要求初期三次注水必須在門診護(hù)士監(jiān)督下完成，進(jìn)一步增加患者家屬操作的熟練性及規(guī)范性。具體操作流程如下：術(shù)后5d即可開始注水，不晚于1周（若患者出現(xiàn)感染、血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，則可相應(yīng)延遲注水時(shí)間）；第1個(gè)月注水1ml/d，可1次注入或分2次早晚注入；第2個(gè)月注水1.5ml/d，可1次注入或分2次早晚注入；第3個(gè)月注水2ml/d，可1次注入或分2次早晚注入，至注水共計(jì)120ml可停止注水。堅(jiān)持每天早晚消毒導(dǎo)水管口直至術(shù)后3個(gè)月以上擇期手術(shù)。術(shù)后3周～1個(gè)月拆除縫線，術(shù)后1個(gè)月來院隨訪時(shí)進(jìn)行第一次激光脫毛，之后每月來院隨訪均進(jìn)行激光脫毛，大部分患者3次激光脫毛即可將術(shù)區(qū)毛發(fā)全部脫完。也可等擴(kuò)張注水完成80%左右時(shí)，再開始激光脫毛治療[9]，可以延長(zhǎng)皮瓣預(yù)擴(kuò)張的時(shí)間，減少術(shù)后皮瓣回縮。隨訪時(shí)間3個(gè)月～半年。

2 結(jié)果

本組共132例患者，除1例患者擴(kuò)張過程中因乳突處皮膚過薄出現(xiàn)擴(kuò)張器外露，行擴(kuò)張器取出，其余患者均順利完成耳再造二期手術(shù)。患者注水量的多少跟患者健側(cè)耳大小有關(guān)，其中7例注水≤100ml，32例注水<120ml，90例=120ml，3例>120ml。

本組6例患者出現(xiàn)擴(kuò)張器外露，外露面積為6cm×3cm～1cm×0.3cm，擴(kuò)張器分別注水至90ml、110ml、120ml、120ml、120ml，其中1例患者因擴(kuò)張?jiān)缙谝蛉橥黄つw過薄導(dǎo)致擴(kuò)張器外露終止手術(shù)，其余均順利完成二期手術(shù)。

6例患者出現(xiàn)擴(kuò)張器感染，其中5例合并擴(kuò)張器外露，另外1例患者無擴(kuò)張器外露及發(fā)熱等全身性感染癥狀，血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果正常，導(dǎo)水管口未見膿性分泌物，術(shù)中發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張囊腔存留較多膿性分泌物，分泌物培養(yǎng)提示中等量金黃色葡萄球菌感染，該患者雖術(shù)中行徹底清創(chuàng)、術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行抗感染治療，但仍出現(xiàn)再造耳感染并導(dǎo)致肋軟骨支架外露。

3 討論

3.1 手術(shù)相關(guān)：皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是國(guó)內(nèi)外整形外科用于獲取“額外”皮膚最有效的手術(shù)方法，通過逐漸增加埋置擴(kuò)張器的容量，使周圍皮膚軟組織產(chǎn)生生物性增長(zhǎng)、機(jī)械蠕變、彈性伸展、周圍組織移位，從而增加皮膚的有效面積，并利用額外獲得的皮膚進(jìn)行體表組織畸形和缺損的修復(fù)及器官再造[10]。而且局部擴(kuò)張后獲得皮膚與周圍組織顏色、質(zhì)地相同，且不會(huì)造成供區(qū)皮膚軟組織缺損，優(yōu)于皮瓣轉(zhuǎn)移；攣縮比例明顯較皮片移植低，優(yōu)于植皮修復(fù)；且頭皮區(qū)域的擴(kuò)張效率最高，通過激光脫毛改善擴(kuò)張區(qū)域毛發(fā)分布，且可根據(jù)患者擴(kuò)張皮瓣薄厚決定是否去除纖維包膜，是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最廣泛、效果最好的耳再造皮瓣選擇。但皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)往往存在并發(fā)癥較高、擴(kuò)張皮瓣攣縮，從臨床實(shí)踐來看，規(guī)范化的手術(shù)操作不但減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，也可縮短手術(shù)時(shí)間、減少患者醫(yī)療復(fù)診成本、開展人性化的醫(yī)療理念、方便臨床教學(xué)。

再造耳只能提供外形的改善，無法得到聽力的代償，因此患者及其家屬往往過分關(guān)注再造耳的形態(tài)，且耳分布于顱骨兩側(cè)，因此患者及其家屬更關(guān)注的是再造耳長(zhǎng)度與健側(cè)耳的對(duì)稱性。因此，在術(shù)前應(yīng)跟患者及其家屬詳細(xì)溝通、確認(rèn)再造耳的位置，并告知術(shù)后由于皮瓣攣縮，再造耳出現(xiàn)上移的可能。

根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，小耳畸形患者殘耳軟骨及乳突周圍的皮膚明顯較薄，且擴(kuò)張皮瓣保持完整才能為二期通過負(fù)壓塑造外耳形態(tài)、并固定外耳支架發(fā)揮作用，在行耳后擴(kuò)張器置入術(shù)時(shí)均不建議進(jìn)行殘耳的修整，除非患者本身存在耳前瘺管或合并感染者，而此類患者則應(yīng)先處理耳前瘺管的問題，待痊愈后再行耳再造術(shù)。部分醫(yī)生認(rèn)為不建議術(shù)中注水[9]，認(rèn)為壓迫止血作用甚微，且可對(duì)傷口產(chǎn)生張力、影響傷口愈合、妨礙術(shù)后是否有積血的判斷。但以往經(jīng)驗(yàn)表明，術(shù)中止血徹底是必須的，壓迫止血只是減少微小靜脈的少量滲血；其次，因筆者科室在埋置擴(kuò)張器后均在距離切口1.5cm的位置使用絲線縫制柵欄，就是為了減輕傷口張力并防止擴(kuò)張器影響傷口愈合；再次，擴(kuò)張器置入術(shù)中引流管應(yīng)環(huán)形放置、充分引流，若有少量積血?jiǎng)t可自行吸收或機(jī)化，引流是無法充分、完全引流出滲血滲液的，且引流管及擴(kuò)張器本身作為異物，會(huì)刺激周圍組織持續(xù)不斷地分泌血清、血漿或者組織滲液，因此無需過分追求引流管引流量的顏色是否澄清，需要嚴(yán)密觀察的是引流量的多少以及放置時(shí)間，一般不要超過1周，2～5d即可拔出。

部分醫(yī)生建議注水閥門內(nèi)置，能夠自行洗頭，可以增加患者的舒適度。內(nèi)置閥門雖然與外界沒有相通，減少了外源性感染的風(fēng)險(xiǎn)，但是根據(jù)早期進(jìn)行的對(duì)外置及內(nèi)置注水閥門的對(duì)比結(jié)果發(fā)現(xiàn)，外置注水閥門反而能夠降低擴(kuò)張器的感染風(fēng)險(xiǎn)[11-12]，主要考慮注水閥門外置后，擴(kuò)張腔隙內(nèi)的液體可以得到充分引流。提倡持續(xù)緩慢擴(kuò)張，每日進(jìn)行皮膚穿刺可能會(huì)增加患者的不適感及部分患者可能出現(xiàn)穿刺部位局部皮膚抵抗力差、感染幾率增加。因此，還是建議擴(kuò)張器注水閥門外置。擴(kuò)張器最佳的擴(kuò)張方式即為緩慢持續(xù)少量不間斷擴(kuò)張，但因大部分患者非本地區(qū)常住人員，而基層醫(yī)院并未全部接受過擴(kuò)張器注水操作培訓(xùn)，筆者科室采用培訓(xùn)患者家屬自行在家注水的方法，極大地方便了大量遠(yuǎn)道而來的就醫(yī)者。

分期自體肋軟骨耳再造術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外小耳畸形修復(fù)應(yīng)用最廣的手術(shù)方式，國(guó)內(nèi)與國(guó)外的手術(shù)方式的區(qū)別就在于國(guó)外醫(yī)生對(duì)于皮膚軟組織擴(kuò)張器使用的不認(rèn)可，拒絕使用擴(kuò)張器的原因有兩點(diǎn)：①術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高；②整個(gè)注水周期時(shí)間較長(zhǎng)，屬于時(shí)間消耗性手術(shù)。但是在2013年關(guān)于自體肋軟骨耳再造的相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的系統(tǒng)性綜述中，通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)提供的病例數(shù)據(jù)分析顯示，使用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)與不擴(kuò)張的分期耳再造手術(shù)相比，并沒有增加術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率[13]。

3.2 術(shù)后常見并發(fā)癥及處理[14]

3.2.1 血腫：在開展耳后擴(kuò)張器置入術(shù)的早期，筆者科室術(shù)后常規(guī)給予患者止血藥物進(jìn)行預(yù)防血腫的治療，但近年來，隨著耳再造組醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及流程化操作的改進(jìn)，已無需給一期術(shù)后患者進(jìn)行輸液治療，僅有部分患者因不耐受擴(kuò)張器置入后頭皮牽拉脹痛，導(dǎo)致惡心、嘔吐等出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂時(shí)，予以輸液糾正。

部分醫(yī)生建議擴(kuò)張器外再行局部適度加壓包扎，減少皮瓣出血。但是實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，防止出現(xiàn)血腫的關(guān)鍵還是術(shù)中徹底止血的問題，而且術(shù)中予以擴(kuò)張器注水本身就能起到局部壓迫止血的功效，局部包扎不但不利于觀察擴(kuò)張皮瓣血運(yùn)，更嚴(yán)重的是有可能引起皮瓣局部受壓缺血，甚至導(dǎo)致皮瓣破潰的可能。

3.2.2 皮瓣破潰擴(kuò)張器外露：臨床發(fā)現(xiàn)大部分的擴(kuò)張皮瓣破潰都是因?yàn)楦腥径鴮?dǎo)致的，而這類患者既往都有上呼吸道感染、擴(kuò)張皮瓣局部癤腫等局部感染或者全身免疫力低下病史。畢竟擴(kuò)張囊腔與外界相通，在患者機(jī)體抵抗力低下時(shí)，容易出現(xiàn)導(dǎo)水管口周圍的菌群活躍，遷移至囊腔內(nèi)引起局部感染，局部表現(xiàn)為紅腫、皮瓣微血管擴(kuò)張，并可伴隨發(fā)熱、血象升高等全身癥狀，應(yīng)予以抗感染治療，直到癥狀緩解后48h。如患者全身及局部癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，感染進(jìn)一步加重會(huì)導(dǎo)致擴(kuò)張皮瓣局部（大部分為下極）逐漸破潰，如果這時(shí)候已經(jīng)出現(xiàn)擴(kuò)張器大面積外露，提示感染嚴(yán)重，可取出擴(kuò)張器后加壓包扎，待半年后再行耳后擴(kuò)張器置入術(shù)。若患者在擴(kuò)張晚期（已完成注水容量要求）出現(xiàn)擴(kuò)張皮瓣破潰，或者健側(cè)耳較小，擴(kuò)張皮瓣可以滿足再造要求，則應(yīng)立即行二期手術(shù)，并采取破潰口（多為擴(kuò)張皮瓣下極）作為手術(shù)切口，術(shù)中予以徹底清創(chuàng)并清理破潰口肉芽組織。經(jīng)過這種方法補(bǔ)救的患者大多都能獲得較好的二期術(shù)后效果，但也可能出現(xiàn)感染遷延不愈導(dǎo)致再造耳皮瓣破潰甚至軟骨支架感染從而導(dǎo)致耳再造手術(shù)失敗的情況。

3.2.3 擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間的影響：根據(jù)筆者科室的注水流程，患者擴(kuò)張器超量擴(kuò)張至120ml需要2.5個(gè)月的時(shí)間，雖術(shù)后3個(gè)月可以進(jìn)行二期手術(shù)治療，但建議患者最好至術(shù)后6個(gè)月再行二期手術(shù)，減少擴(kuò)張皮瓣回縮引起的再造耳移位及顱耳溝過淺。但是大部分小耳畸形患者為學(xué)齡期兒童及青少年，需要專人特別護(hù)理擴(kuò)張器，不能參加體育運(yùn)動(dòng)，且日常需要修剪導(dǎo)水管口新生毛發(fā)、洗頭時(shí)需要格外護(hù)理導(dǎo)水管口，大部分家屬及患者都無法堅(jiān)持到術(shù)后半年再行二期手術(shù)治療，導(dǎo)致部分患者顱耳溝處皮瓣回縮明顯，尤其是顱耳溝上極，皮瓣回縮嚴(yán)重者可引起再造耳整體偏離原定位置、向后上方移位。

3.2.4 面神經(jīng)損傷：臨床上發(fā)現(xiàn)第一、二鰓弓綜合征的患者在進(jìn)行耳后擴(kuò)張器置入術(shù)時(shí)有可能會(huì)出現(xiàn)面神經(jīng)損傷，主要原因可能為面神經(jīng)的發(fā)育及走形跟正常人存在較大差異，且當(dāng)時(shí)內(nèi)窺鏡應(yīng)用并不廣泛，導(dǎo)致擴(kuò)張腔隙剝離時(shí)可能出現(xiàn)微小分支神經(jīng)的牽拉或者損傷，術(shù)后3d出現(xiàn)面神經(jīng)功能較術(shù)前差，部分患者神經(jīng)功能能夠在術(shù)后半年恢復(fù)到術(shù)前，但是有些患者術(shù)后無法恢復(fù)。正常人的解剖結(jié)構(gòu)中乳突后頭皮帽狀腱膜下方是沒有面神經(jīng)走形的，而既往收入的患者中有1例是右側(cè)無耳畸形合并半側(cè)顏面萎縮，面神經(jīng)功能差，術(shù)中發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張器剝離腔隙內(nèi)有神經(jīng)粗大分支，考慮面神經(jīng)可能。所以針對(duì)該綜合征需要手術(shù)的患者，術(shù)中必須小心神經(jīng)分支，內(nèi)窺鏡下行擴(kuò)張器置入術(shù)可更精確手術(shù)操作，防止面神經(jīng)損傷[15]。

應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張器進(jìn)行三期耳再造術(shù)，是確切有效、外觀較好的一種手術(shù)方法。耳后擴(kuò)張器置入術(shù)作為一期手術(shù)，對(duì)二、三期手術(shù)起到至關(guān)重要的作用。掌握精準(zhǔn)的規(guī)范化手術(shù)操作及注水流程、客觀并全面地進(jìn)行術(shù)前談話及宣教，能夠有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，并將其影響降到最低。

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[收稿日期]2018-05-10 [修回日期]2018-07-06

編輯/朱婉蓉