鄭 芳，張 凱，鞏紅巖，李 凡，徐 杰，金麗芳，徐文中,杜聯(lián)芳

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，河南新鄉(xiāng) 453000;2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬上海第一臨床學(xué)院，上海 200000；3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，河南新鄉(xiāng) 453000；4.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院超聲科 200080)

肩峰下滑囊炎(subacromial bursitis,SAB)是肩關(guān)節(jié)疼痛的常見病和多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。有研究顯示，造成SAB的發(fā)病原因，多與肩關(guān)節(jié)撞擊、退變、創(chuàng)傷等因素有關(guān)[1]。臨床上SAB的治療方式多以保守為主(如：理療、藥物、注射、休息等)，其中封閉注射，即在肩峰下滑囊注射少量類固醇激素來緩解疼痛，已被證實(shí)為短期內(nèi)緩解疼痛最為有效的方法[2]。但考慮到肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，運(yùn)動(dòng)范圍廣等特性，筆者認(rèn)為傳統(tǒng)封閉治療存在定位不精準(zhǔn)，療程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)，導(dǎo)致多數(shù)患者甚至喪失了治療的信心。近年來隨著超聲診斷和超聲引導(dǎo)治療的迅速發(fā)展，國(guó)內(nèi)外已有大量研究證實(shí)超聲引導(dǎo)下類固醇激素治療優(yōu)于傳統(tǒng)封閉治療，但也有學(xué)者提出采用單一的超聲引導(dǎo)注射僅能短期內(nèi)緩解疼痛，對(duì)后期肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能并無改善[3]。如何采用一種更為有效的方法來促進(jìn)肩關(guān)節(jié)疼痛的緩解和功能的有效康復(fù)，給臨床醫(yī)師和治療師帶來了新的挑戰(zhàn)。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下曲安奈德注射聯(lián)合Thera-band訓(xùn)練治療SAB的療效及對(duì)肩關(guān)節(jié)功能改善的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2014年1月至2015年1月收治的60例患者作為研究對(duì)象，所有患者均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例，對(duì)照組年齡(50.25±3.25)歲；患側(cè)：左11例，右19例；觀察組年齡(51.14±2.68)歲；患側(cè)：左10例，右20例。本研究方案通過新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者性別、年齡、患側(cè)側(cè)別、病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，見表1。診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：多有扭傷或運(yùn)動(dòng)損傷病史；肩部疼痛，外展上舉活動(dòng)疼痛加重，運(yùn)動(dòng)受限；MRI提示肩峰下滑囊處炎性反應(yīng)，T2相及壓脂相為高信號(hào)；肩關(guān)節(jié)超聲檢查發(fā)現(xiàn)滑囊增厚大于2 mm或積液。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；就診前1個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行相關(guān)治療；生命體征平穩(wěn)；自愿配合并參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肩關(guān)節(jié)骨折、腫瘤、肩袖損傷、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎；嚴(yán)重心腦血管疾??；痛風(fēng)、風(fēng)濕、凝血功能障礙；妊娠、精神疾病。

表1 兩組患者一般情況比較(n=60)

1.2治療方法 對(duì)照組給予超聲引導(dǎo)下曲安奈德注射治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合Thera-band訓(xùn)練治療。超聲引導(dǎo)下曲安奈德注射：采用Philips IE33(荷蘭)根據(jù)歐洲肌骨超聲專業(yè)委員會(huì)推薦的肩關(guān)節(jié)超聲方法[4]：患者取仰臥位，常規(guī)皮膚消毒，操作者戴無菌手套，1%利多卡因2 mL局部麻醉，超聲探頭套無菌薄膜，使用無菌耦合劑，隨后對(duì)患者肩關(guān)節(jié)進(jìn)行探查，避開周圍神經(jīng)、血管。選擇21號(hào)穿刺針在超聲直視下，常規(guī)選擇岡上肌短軸切面顯示滑囊，精準(zhǔn)定位，當(dāng)穿刺到滑囊后回抽，若有積液則抽出積液，將曲安奈德(1 mL∶40 mg，浙江仙琚)5 mg，1%利多卡因(5 mL，雅安三九)2 mL，振搖混勻，緩慢注射到滑囊內(nèi)，并觀察藥物在滑囊中彌散情況。注射結(jié)束后退出穿刺針，貼輔料。每周1次，連續(xù)4周。Thera-band訓(xùn)練：采用黃、紅、藍(lán)、黑不同顏色的抗阻彈力帶(Thera-band，美國(guó)塞樂)，根據(jù)不同顏色彈力帶拉長(zhǎng)100%時(shí)提供的阻力進(jìn)行練習(xí)。彈力帶一端固定于欄桿上，欄桿高度為1 m，患者取站立位，離欄桿1 m，患側(cè)手握彈力帶另一端，分別向前、后、左、右4個(gè)方向緩慢拉伸訓(xùn)練，當(dāng)拉伸到最大阻力范圍時(shí)停留10 s，在緩慢松弛，返回原位，休息5 s后繼續(xù)下一次拉伸。每次訓(xùn)練20 min，每天1次，連續(xù)4周。訓(xùn)練一段時(shí)間后，若患者能很輕松完成，訓(xùn)練強(qiáng)度可遞增為彈力更大的彈力帶。

1.3療效評(píng)價(jià)方法 所有患者分別于治療前和治療結(jié)束后4、12、24周進(jìn)行視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)[5]和美國(guó)肩肘外科醫(yī)師評(píng)分(America Shouloler Elbow Surgenos，ASES)[6]；治療后24周進(jìn)行肩關(guān)節(jié)肌骨超聲檢測(cè)，評(píng)估方式以門診復(fù)查進(jìn)行，無失訪患者。VAS疼痛評(píng)分，根據(jù)患者的主觀感受評(píng)估，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示疼痛難以忍受。ASES總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示功能越好。

2 結(jié) 果

治療后4、12、24周，兩組患者VAS和ASES與治療前相比明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組內(nèi)對(duì)比，治療后24周VAS、ASES均優(yōu)于4周和12周(P<0.05)；組間對(duì)比，治療后12、24周觀察組VAS低于對(duì)照組，ASES要高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2、3；治療后24周肩關(guān)節(jié)肌骨超聲檢測(cè)發(fā)現(xiàn)觀察組滑囊較治療前變薄，關(guān)節(jié)腔無積液；對(duì)照組關(guān)節(jié)腔則再現(xiàn)少量積液，見圖1。

HH：肱骨頭；SUP：岡上肌

圖1 兩組患者治療后24周肩關(guān)節(jié)肌骨超聲檢測(cè)圖表2 兩組患者VAS疼痛評(píng)分比較分，n=60)

a：P<0.05，與同組治療前比較；b：P<0.05，與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較

表3 兩組患者ASES肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分，n=60)

a：P<0.05，與同組治療前比較；b：P<0.05，與同時(shí)點(diǎn)間對(duì)照組比較

3 討 論

肩峰下滑囊是人體最大的滑囊，位于肩袖和肱骨大結(jié)節(jié)上方，肩峰、喙肩韌帶和三角肌深面筋膜下方，對(duì)肩袖起到保護(hù)和緩沖的作用。通?；颊呖梢蛑苯踊蜷g接創(chuàng)傷、岡上肌腱損傷、退行性變、長(zhǎng)期擠壓刺激所致，從而使得滑囊關(guān)節(jié)產(chǎn)生慢性無菌性炎癥[6-7]。這種最初的病理變化會(huì)隨著病情的進(jìn)展逐漸演變?yōu)榛け谠錾⒃龊?、粘連、積液等現(xiàn)象，并發(fā)關(guān)節(jié)疼痛及功能受限。

本研究采用超聲引導(dǎo)下曲安奈德注射聯(lián)合Thera-band訓(xùn)練治療SAB主要基于兩方面考慮：首先，通過藥物阻斷滑囊內(nèi)疼痛通路的傳導(dǎo)，抑制炎癥物質(zhì)釋放，改善組織血供，緩解疼痛；其次，在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合Thera-band訓(xùn)練恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，松解粘連，促進(jìn)關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤(rùn)滑性。曲安奈德屬于人工合成的含氟的長(zhǎng)效腎上腺皮質(zhì)激素，其藥理機(jī)制是在抗原作用下，直接對(duì)成纖維細(xì)胞DNA和纖維結(jié)締組織的形成起到抑制作用，通過減少膠原合成和膠原酶抑制物(如a2巨球蛋白和a1抗胰蛋白酶水平)，增加膠原降解力；加強(qiáng)對(duì)關(guān)節(jié)囊內(nèi)外粘連，滑膜增厚的松解[8-10]。與其他糖皮質(zhì)激素相比，曲安奈德為混懸液、顆粒小，當(dāng)藥物充盈整個(gè)滑囊時(shí)表現(xiàn)出作用強(qiáng)，緩慢吸收，效果持久，且具有半衰期適中、無水鈉潴留、抗炎及免疫抑制強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下曲安奈德注射治療可實(shí)時(shí)引導(dǎo)針刺方向并將藥物精準(zhǔn)注射到滑囊內(nèi)，一方面避免了將激素藥物注射到肌腱內(nèi)導(dǎo)致肌腱斷裂，另一方面精準(zhǔn)定位，減少了激素藥物的用量，有效避免了傳統(tǒng)封閉常采用的多點(diǎn)注射。

張明等[9]認(rèn)為，疼痛往往是影響患者肩關(guān)節(jié)功能障礙的重要因素之一，通常患者會(huì)因劇烈疼痛而忽視了功能鍛煉，長(zhǎng)期處于制動(dòng)模式下的肩關(guān)節(jié)亦會(huì)出現(xiàn)各類并發(fā)癥，如肌肉萎縮，力量減弱、粘連范圍變廣等。Thera-band抗阻訓(xùn)練的核心理念是通過不同顏色的抗阻彈力帶讓患者主動(dòng)進(jìn)行漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練[11-12]。根據(jù)“拮抗肌可因原動(dòng)肌的緊張產(chǎn)生相應(yīng)的負(fù)誘導(dǎo)而出現(xiàn)抑制松弛”的原理，對(duì)患者設(shè)計(jì)不同的動(dòng)作，使患肩的原動(dòng)肌緊張，誘發(fā)肌肉活動(dòng)，加大組織間的相互運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤(rùn)滑性，松解粘連，有效改善上肢上舉、后伸、外展等功能的恢復(fù)。OLSON等[10]認(rèn)為肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、滑囊等組織的構(gòu)成是關(guān)節(jié)動(dòng)力的平衡系統(tǒng)，神經(jīng)與肌肉的協(xié)同運(yùn)動(dòng)功能夠維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。既往也有爬墻訓(xùn)練、體后拉手、鐘擺甩手等鍛煉方法，其針對(duì)性差，患者方法錯(cuò)誤，難以堅(jiān)持等因素，很難達(dá)效果。漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練能夠有效強(qiáng)化患者肩胛下肌、小圓肌和岡下肌等肌群力量，使關(guān)節(jié)囊的張力、肌肉收縮的反應(yīng)速度和關(guān)節(jié)內(nèi)的感覺傳導(dǎo)增加，改善關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)能力，并使肱骨頭保持在以盂窩為中心的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸心[13-15]。

綜上所述，筆者認(rèn)為超聲引導(dǎo)下曲安奈德注射聯(lián)合Thera-band訓(xùn)練具有相互促進(jìn)的聯(lián)合效應(yīng)，不僅對(duì)疼痛和慢性無菌性炎癥具有緩解作用，減輕患者痛苦，還可以提高患者肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，增加治療效果。但在注射治療時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，如上消化道出血、消化性潰瘍、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等禁用；(2)操作時(shí)注意無菌原則，嚴(yán)格消毒，避免醫(yī)源性感染的發(fā)生；(3)熟悉肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)、技術(shù)熟練。該療法簡(jiǎn)單易行、效果明顯，值得臨床推廣并運(yùn)用。