張秀靜，馬利轉(zhuǎn)，張竹青,王 靜，李志婷

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院消化科，河北唐山 063000)

腸道準(zhǔn)備是結(jié)腸鏡檢查和治療能否取得良好效果的重要前提條件，腸道準(zhǔn)備不充分將容易導(dǎo)致漏診及并發(fā)癥的發(fā)生。聚乙二醇電解質(zhì)散(polyethylene glycol，PEG)是目前國內(nèi)外最推薦的腸道清潔劑，但PEG多口感差，一次性大量服用時患者經(jīng)常發(fā)生惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，甚至無法完成腸道準(zhǔn)備[1-2]。有研究顯示，腹部手術(shù)后咀嚼口香糖能加速術(shù)后腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生和縮短住院時間[3]。但咀嚼口香糖應(yīng)用于結(jié)腸鏡前以改善腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的相關(guān)報道較少。因此，本研究于PEG腸道準(zhǔn)備過程中間歇性有計劃地囑患者咀嚼口香糖，探究咀嚼口香糖在改善腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，降低腸道準(zhǔn)備不適及提高服藥依從性中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1-8月擬于本院行結(jié)腸鏡檢查的患者180例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲；(2)服用2 L復(fù)方PEG(深圳萬和制藥有限公司)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；(3)有一定認(rèn)知能力，可自主咀嚼口香糖。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往對口香糖成分過敏者；(2)患有糖尿病者；(3)腹部手術(shù)史、顯性消化道出血或腸梗阻者；(4)長期慢性便秘者；(5)檢查前即有惡心、嘔吐癥狀者；(6)拒絕納入本研究者。所有符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者均被充分告知研究的性質(zhì)和風(fēng)險并簽署知情同意書。本研究經(jīng)華北理工大學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1研究分組 應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為對照組及觀察組，各90例。對照組按常規(guī)方式行腸道準(zhǔn)備，即檢查前1 d少渣飲食，檢查當(dāng)天禁食。以每袋PEG加溫水2 L進(jìn)行配制。于檢查前4～6 h口服PEG 2 L，每次250 mL，每間隔15 min服用1次，直至全部服完。觀察組在對照組腸道準(zhǔn)備基礎(chǔ)上，每次服藥間歇期咀嚼1粒木糖醇無糖口香糖(益達(dá))，每次咀嚼5～10 min，共8粒。此后每2小時咀嚼1?？谙闾?，每次20 min，直至結(jié)腸鏡檢查開始前，此期間最多咀嚼3粒。所有內(nèi)鏡醫(yī)師均不知曉患者分組情況。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)腸道清潔度：由兩名操作經(jīng)驗豐富的主治或以上職稱的醫(yī)師行結(jié)腸鏡檢查，根據(jù)波士頓腸道準(zhǔn)備量表(Boston bowel preparation scale，BBPS)評估患者腸道準(zhǔn)備情況。同時對腸腔內(nèi)氣泡評分：0分，無；1分，少量，能看清全部腸黏膜；2分，較多，能看清超過2/3腸道黏膜；3分，大量，能看清小于1/3的腸道黏膜。(2)小息肉檢出率：記錄兩組直徑小于或等于0.5 cm息肉的檢出率及檢出個數(shù)。(3)不良反應(yīng)發(fā)生情況：所有患者在腸道準(zhǔn)備完成后、結(jié)腸鏡檢查前接受問卷調(diào)查，記錄服用過程中是否出現(xiàn)乏力、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等情況。(4)腸道準(zhǔn)備舒適度(依從性)：記錄受試者PEG實際服用量、服藥達(dá)標(biāo)率(服藥量大于或等于75%)、對口感的滿意度及再次服藥腸道準(zhǔn)備意愿。

表1 兩組腸道準(zhǔn)備清潔度評分比較分)

表2 兩組腸道準(zhǔn)備不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般情況 共納入患者180例，其中3例因不能耐受未能完成腸鏡檢查，2例因存在腸腔占位性病變無法達(dá)回盲部，因腸道準(zhǔn)備效果不佳加用其他方法1例，1例未能按照要求口服口香糖。最終共納入患者173例，其中對照組87例，觀察組86例。對照組男46例，女41例，平均年齡(52.48±10.62)歲，體質(zhì)量指數(shù)(24.00±3.25)kg/m2。觀察組男42例，女44例，平均年齡(50.88±10.49)歲，體質(zhì)量指數(shù)(23.94±3.66)kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2兩組患者腸道清潔效果評分比較 觀察組腸道準(zhǔn)備BBPS總分及各腸段的評分均高于對照組，其中右半結(jié)腸準(zhǔn)備清潔效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.033)。兩組腸腔氣泡評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.250)，見表1。

2.3兩組小息肉檢出情況比較 對照組與觀察組患者小息肉檢出率分別為21.8%(19/87)和24.4%(21/86)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.69)。對照組小息肉檢出27個，觀察組小息肉檢出41個。檢出小息肉患者中，觀察組檢出小息肉個數(shù)更多(1.95±0.86vs. 1.42±0.61，t=-2.227，P=0.032)。

2.4兩組不良反應(yīng)情況比較 觀察組惡心、嘔吐、腹痛及腹脹發(fā)生率均低于對照組，其中惡心、嘔吐發(fā)生率在兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者乏力、頭暈、頭痛發(fā)生率差異不明顯，見表2。

2.5兩組腸道準(zhǔn)備舒適度比較 觀察組服藥達(dá)標(biāo)率明顯高于對照組(P=0.039)，但兩組對藥物口感的滿意度無明顯差異(P=0.364)。如有必要再次腸鏡檢查，對照組中有85.1%的患者愿意再次服藥腸道準(zhǔn)備，而觀察組有94.2%的患者愿意再次同樣的方式腸道準(zhǔn)備，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.049)，見表3。

表3 兩組患者腸道準(zhǔn)備舒適度比較[n(%)]

3 討 論

結(jié)腸鏡檢查是診斷和篩查結(jié)直腸病變的重要手段，但其診斷準(zhǔn)確性和治療安全性很大程度上取決于腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量[4]。復(fù)方PEG目前被認(rèn)為是臨床上腸道準(zhǔn)備的首選藥物。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，PEG多口感較差，且由于口服液體量大，有患者認(rèn)為腸道準(zhǔn)備的過程甚至比腸鏡本身更糟糕。本研究采用在服用PEG的間歇期及服藥后有計劃咀嚼口香糖，研究結(jié)果顯示，咀嚼口香糖有助于降低服藥不良反應(yīng)、提高腸道清潔度、增加小息肉檢出數(shù)，同時可改善患者腸道準(zhǔn)備依從性。

本研究顯示，結(jié)腸鏡檢查前加用咀嚼口香糖可提高腸道清潔效果，其中右半結(jié)腸改善程度明顯升高，這與來自土耳其ERGüL等[5]的研究結(jié)果一致。另有證據(jù)表明，膠囊內(nèi)鏡檢查時咀嚼口香糖可縮短膠囊在胃內(nèi)通過的時間，增加膠囊內(nèi)鏡到達(dá)回盲瓣的比例[6]，提示咀嚼口香糖可促進(jìn)胃腸道運動。其可能的生理機(jī)制為，咀嚼口香糖作為一種假飼形式，利用咀嚼對口腔的刺激，激活頭-迷走反射通路，直接或間接刺激消化道激素分泌與運動功能。國內(nèi)有學(xué)者將300例患者隨機(jī)分為對照組與口香糖組，兩組之間BBPS評分及各腸段評分均無明顯差異，此研究中患者口香糖咀嚼方式為服完P(guān)EG4000后每2小時咀嚼1片，直到結(jié)腸鏡檢查開始，在服用PEG過程中并未咀嚼口香糖[7-8]。張媛媛等[9]研究顯示，咀嚼口香糖可明顯改善各個腸段清潔程度，該研究中采用的評分方式為渥太華評分，且服用PEG的量為3 L。提示PEG的服藥量、腸道清潔程度評分方式及口香糖的咀嚼方式對腸道清潔程度的評價存在影響。

直徑小于或等于0.5 cm的息肉雖然惡變率相對較低，但仍有40%～56%的小息肉病理類型為腺瘤，漏診此部分息肉同樣會造成未來發(fā)生結(jié)腸癌的風(fēng)險升高[10]，而體積較小的息肉往往漏診率較高。本研究中對照組與觀察組患者小息肉檢出率無明顯差異，但在兩組檢出小息肉的患者中觀察組患者檢出息肉個數(shù)更多，這可能與觀察組結(jié)腸尤其是右半結(jié)腸清潔效果更佳相關(guān)。右半結(jié)腸糞水易于殘留，這一部位是許多腸道疾病的好發(fā)部位[11]。加用咀嚼口香糖使清潔相對困難的升結(jié)腸及回盲部腸道準(zhǔn)備效果明顯提高，有利于提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量。

BARKUN等[12]研究發(fā)現(xiàn)，有5%～38%的患者無法完成口服復(fù)方PEG的常規(guī)用藥方案，患者容易發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹、脫水等不良反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)咀嚼口香糖有助于減少惡心、嘔吐。既往LEE等[13]及王國慶[14]的研究結(jié)果與之相一致。其可能的機(jī)制為咀嚼口香糖時通過刺激迷走神經(jīng)反射，引起胃體及胃底肌肉舒張，對抗由于胃動素的作用引發(fā)的移行性運動，同時腸道運動的增加亦加快了腸道內(nèi)容物排出的速度[13]，從而減少惡心、嘔吐的發(fā)生。

本研究中，患者服藥達(dá)標(biāo)率(服藥量75%及以上)提高，再次服藥意愿升高。另有研究顯示，咀嚼口香糖組對腸道準(zhǔn)備的過程滿意度更高，主觀體驗更佳[7]。結(jié)腸鏡檢查患者在腸道準(zhǔn)備過程中因聚乙二醇口感差，服藥量大，存在服藥耐受性差、不良反應(yīng)多、依從性差等問題。而因口香糖的口感患者易于接受，咀嚼口香糖又促進(jìn)胃腸運動，故降低了服藥過程中的不良反應(yīng)，致患者服藥依從性及再次服藥意愿改善。

綜上所述，結(jié)腸鏡檢查前有計劃地咀嚼口香糖聯(lián)合復(fù)方PEG行腸道準(zhǔn)備，可減少患者腸道準(zhǔn)備過程中的不適，進(jìn)而提高患者服藥依從性，最終提高腸道清潔效果，且口香糖價格低廉、口感佳、服用安全，故可考慮咀嚼口香糖應(yīng)用于臨床常規(guī)腸道準(zhǔn)備過程中。