汪 洋，何瑩菲#，張紹群，劉北忠

(1.重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院/醫(yī)學與社會發(fā)展研究中心/健康領域社會風險預測治理

為緩解基層醫(yī)療衛(wèi)生人才數(shù)量不足、素質不高的問題，自2010年起我國啟動農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學生(簡稱定向醫(yī)學生)培養(yǎng)計劃，2012年納入教育部、衛(wèi)生部第一批卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃試點項目，旨在為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)“卓越”全科醫(yī)生。要求高校應結合全科醫(yī)學的特點，強化訓練定向醫(yī)學生的交流溝通能力、自主學習能力、團隊合作能力。因此，急需構建“以培養(yǎng)醫(yī)學生自主學習能力為導向的，適應學習型社會需要的學習新模式”，作為現(xiàn)代醫(yī)學教育改革的有益補充。自主學習是指學生依據(jù)個人的學習需求，經(jīng)過教師的指導，自由確定學習目標和方案，選擇學習內(nèi)容和場所，調(diào)節(jié)自己學習行為的過程[1]；而合作學習是指通過在異質小組中互助合作學習以實現(xiàn)學生共同學習目標，并將小組的整體成績作為獎勵依據(jù)的一種教學策略[2]。研究顯示，在學習中，年齡相仿、性格相似的學習者對個人的影響力更大，因此同伴間的相互合作學習能夠讓雙方獲益更多[3]。本研究構建實施的課外自主-合作學習模式是指在定向醫(yī)學生中組建課外學習小組，并在管理人員統(tǒng)一有序的組織下，利用課外時間開展自主學習與小組合作學習相結合的學習活動，同時建立相應的形成性評價機制，對學生的學習效果進行綜合評價與激勵[4]。本文旨在探究課外自主-合作學習模式對定向醫(yī)學生自主學習能力的影響，并為探索培養(yǎng)定向醫(yī)學生自主學習能力的教育新方法提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 重慶醫(yī)科大學2011級臨床醫(yī)學三系大四定向醫(yī)學生，其中1、4班共122名學生(男53人、女69人)為行動組；2、3班共123名學生(男55人，女68人)為對照組。以行動組定向醫(yī)學生前三學年必修課的成績?yōu)榛A進行分層抽樣，并進行隨機分組，每班各分為9個學習小組，每組6～7人。

1.2干預及問卷調(diào)查 行動組實施課外自主-合作學習模式，對照組采用傳統(tǒng)學習方式，干預時間1個學期。在課外自主-合作學習模式方案實施后，分別對行動組和對照組成員依據(jù)《定向醫(yī)學生自主學習量表》進行調(diào)查。量表問題設置主要參考文獻[5]的指標體系(內(nèi)部一致性系數(shù)：0.947 5，分半信度：0.890 6)：從學習計劃、學習控制、內(nèi)在學習目標、外在學習目標、學習方法、學習焦慮、學習求助、學習管理、學習評價9個維度設計相關問題。問卷采用Likert 5級量表，分為“完全符合”“基本符合”“一般”“基本不符合”“完全不符合”5級，分別計5、4、3、2、1分。 反向陳述題目計分相反。

2 結 果

行動組定向醫(yī)學生自主學習能力各維度自評得分均高于對照組，且兩組學習計劃、外在學習目標、學習控制、學習方法、學習管理5個維度自評得分及自主學習能力總分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 項目實施后兩組自主學習能力自評得分比較分)

3 討 論

自主學習能力作為21世紀人類生存的基礎能力[6]，在很大程度上決定一個人的發(fā)展?jié)摿Α，F(xiàn)代高等教育注重人的全面發(fā)展，教學成績不僅以學生獲取知識的量來衡量，更注重個人在學習中的成長、對于學習方法的掌握，以及學生個性發(fā)展及能力培養(yǎng)。這正是自主學習能力的必備要素[7]。在“健康中國戰(zhàn)略”背景下，我國尚處于起步階段的全科醫(yī)學事業(yè)在建立分級診療體系的醫(yī)改目標中舉足輕重，定向醫(yī)學生作為未來的“卓越”全科醫(yī)生，肩負著全科醫(yī)學事業(yè)開拓者的重任，培養(yǎng)其自主學習能力的任務尤為緊迫而突出。

本研究結果顯示，行動組定向醫(yī)學生學習計劃、外在學習目標、學習控制、學習方法、學習管理5個維度自評得分明顯提高，說明課外自主-合作學習模式對定向醫(yī)學生自主學習的認知和行為兩方面都起到了較大作用。有研究顯示，在不同學習方式中，通過講座學習的效率為5%、閱讀為10%、音像為20%、討論為50%、實踐為75%、應用或教授他人為90%[8]。課外自主-合作學習模式中的小組集體習題探討、病例討論、體格檢查互練、觀看教學視頻等形式的學習活動，可以運用到討論、實踐、應用和講授等主動學習的方式，最大化地提高學生的學習效率。課外自主-合作學習模式與傳統(tǒng)培養(yǎng)模式相比，更重視學生在學習中主動建構知識的過程，不但調(diào)動了定向醫(yī)學生學習的積極性和主動性，激發(fā)了學習興趣，而且增加了同學之間的交流與互動，互相探討了學習方法和經(jīng)驗，在輕松愉悅的環(huán)境中增長了知識、鍛煉了交流能力、提高了團隊協(xié)作能力。有研究表明，培養(yǎng)醫(yī)學生自主學習能力需要注意以下幾個方面：(1)改變傳統(tǒng)教學思維，教學理念應以學生為中心；(2)將學習的把控權交給學生；(3)強調(diào)學習資源和指導在學生學習中的作用；(4)教師應作為引導者，在學生學習過程中進行指導[9]。在課外自主-合作學習模式中，上述前3點能夠得到不同程度的滿足。

本研究結果還顯示，行動組和對照組定向醫(yī)學生在內(nèi)在學習目標、學習焦慮和學習評價維度無明顯差異，說明課外自主-合作學習模式對定向醫(yī)學生的內(nèi)在學習目標、學習動力作用不大。從心理學層面探究其學習動機的形成較為復雜，既包括學生對于學習的興趣，也包括慣性思維對學習行為的影響[10]。由于定向醫(yī)學生這一群體有“兩免一補”財政補助并已落實就業(yè)崗位[11]，沒有就業(yè)和升學壓力，缺乏學習動力；并且其必修與選修課程中未開設培養(yǎng)學生自主學習能力的相關課程，現(xiàn)行的培養(yǎng)方式大多局限于以教師為中心，以教材為中心，以課堂為中心[12]，這樣培育出來的學生不愿說、不會說，“動口”機會少且課堂受益面窄，這些因素導致定向醫(yī)學生在自主-合作學習中動力不足。加之經(jīng)過前3年的學習生活，定向醫(yī)學生對于學習策略已經(jīng)有了慣性認知和行為習慣。從大四開始實施課外自主-合作學習模式，很難在短時間內(nèi)改變其多年養(yǎng)成的學習方式，也很難從根本上改變其學習動機，因此未能達到理想的效果。為更好地實現(xiàn)培養(yǎng)目標，如何從大一入學開始培養(yǎng)定向醫(yī)學生的自主學習能力，是下一步需要探索的重要課題。

在醫(yī)學生自主學習能力的培養(yǎng)過程中，教師也發(fā)揮著至關重要的作用。在本次課外自主-合作學習實踐中，由于臨床學院的教師身兼醫(yī)生和教師雙重職責，其時間精力有限，加之教學任務重，無法給予學生及時有效的指導，一定程度上影響學習效果。如何合理利用有限的臨床教師資源對學生進行有效的指導，建立師生間的有效互動，是值得進一步探索和實踐的課題。