倪安，郭波，周林昌

云南省楚雄州人民醫(yī)院泌尿外科，云南楚雄 675000

單純性腎囊腫作為一種腎臟的良性腎實(shí)質(zhì)囊性病變，當(dāng)囊腫體積較小，無臨床癥狀時(shí)可不予治療[1]。隨著年齡增大，發(fā)病率逐漸升高，60歲以上發(fā)病率可達(dá)33%[2]。若囊腫直徑＞4 cm，或者出現(xiàn)腰腹部疼痛、血尿等癥狀則需積極干預(yù)[3]。該院采用腹腔鏡行腎囊腫去頂術(shù)清除囊腫，療效肯定，但選擇不同的手術(shù)路徑，手術(shù)效果有所差異。該研究選取2015年7月—2017年7月該科收治的50例單純性腎囊腫疾病患者進(jìn)行分組探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

50例單純性腎囊腫患者根據(jù)手術(shù)路徑不同分為兩組。A組（觀察組）為經(jīng)后腹腔路徑腎囊腫去頂術(shù)，共25例患者。B組（對(duì)照組）為經(jīng)腹腔路徑腎囊腫去頂術(shù)，共25例患者。所有患者均為首次手術(shù)，術(shù)前均行B超、增強(qiáng)CT（或靜脈腎盂造影）檢查確診為單純性腎囊腫，且囊腫與腎盂不相通，心肺檢查均正常，無手術(shù)禁忌證。其中男性26例，女性24例，年齡22～78歲，平均年齡為（47.45±1.25）歲，囊腫直徑 4～13.5 cm，平均囊腫直徑（5.36±0.75）cm，左側(cè)28例，右側(cè)22例。觀察組和對(duì)照組在性別、年齡、囊腫大小各方面的基本資料進(jìn)行組間統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該研究已取得患者同意并經(jīng)醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)討論通過。

1.2 方法

A組行經(jīng)后腹腔路徑腎囊腫去頂減壓術(shù)。全麻插管后行健側(cè)側(cè)臥位，升高腰橋，于腋中線髂嵴上2 cm處穿刺置入10 mm套管，建立氣腹后腹腔鏡直視下推開脂肪充分?jǐn)U大腹膜后間隙，分別于腋后線12肋下緣置入10 mm套管、腋前線12肋下緣置入5 mm套管。先清除腎旁脂肪，打開Gerota筋膜及腎周脂肪，找到并充分暴露腎囊腫，剪開囊腫，吸盡囊液后距腎皮質(zhì)0.5 cm處切除囊腫，燒爍創(chuàng)面徹底止血后留置負(fù)壓引流管，排空氣體后縫合切口。

B組行經(jīng)腹腔路徑腎囊腫去頂減壓術(shù)。全麻插管后行健側(cè)斜側(cè)臥位，于平臍、腹直肌外側(cè)緣切開皮膚2 cm，直視下分開肌肉，剪開腹膜，置入10 mm套管，縫合切口防止漏氣。建立氣腹后分別于肋弓下緣2 cm、腹直肌外緣處穿刺置入10 mm套管，平臍、腋前線處置入5 mm套管。打開結(jié)腸旁溝后腹膜、肝曲或脾曲后腹膜，切開腎周筋膜、腎周脂肪，沿腎表面分離，充分暴露腎囊腫，剪開囊腫吸出囊液后距腎皮質(zhì)0.5 cm處切除囊腫壁，燒爍創(chuàng)面徹底止血后留置負(fù)壓引流管，排空氣體后縫合切口。囊腫位于腎臟腹側(cè)，較大時(shí)偶可直接觀察到，此時(shí)也可直接打開結(jié)腸系膜，顯露囊腫后切除。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、腸道排氣時(shí)間、住院時(shí)間情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該組數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

2.1 兩組病例臨床情況比較

患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 組內(nèi)比較當(dāng)囊腫位于腹側(cè)或背側(cè)時(shí)采用不同的手術(shù)路徑，手術(shù)時(shí)間有顯著差異

當(dāng)囊腫位于腹側(cè)時(shí)，經(jīng)腹腔途徑手術(shù)時(shí)間較短，經(jīng)腹腔途徑時(shí)間（68.33±8.66） min，經(jīng)腹膜后途徑時(shí)間（77.50±6.55）min，見表2。當(dāng)囊腫位于背側(cè)時(shí)，經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)時(shí)間明顯較短，經(jīng)腹膜后途徑時(shí)間 （58.00±9.78）min，經(jīng)腹腔途徑時(shí)間（95.00±14.14 ）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者臨床情況對(duì)比(±s)

表1 兩組患者臨床情況對(duì)比(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)腸道功能恢復(fù)時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組（n=25）（n=25）t值P值70.80±22.64 75.32±15.81 0.759 3＞0.05 46.80±17.96 51.20±20.17 0.814 5＞0.05 24.92±11.24 30.04±12.51 1.528 9＞0.05 6.72±1.1 7.25±1.7 1.276 3＞0.05

表2 腎囊腫位于腹側(cè)[（±s），min]

表2 腎囊腫位于腹側(cè)[（±s），min]

項(xiàng)目手術(shù)時(shí)間經(jīng)腹膜后經(jīng)腹腔t值P值77.50±6.55 68.33±8.66 2.435 4＜0.05

表3 腎囊腫位于背側(cè)[（±s），min]

表3 腎囊腫位于背側(cè)[（±s），min]

項(xiàng)目手術(shù)時(shí)間經(jīng)腹膜后經(jīng)腹腔t值P值58.00±9.78 95.00±14.14 6.563 2＜0.001

3 討論

單純性腎囊腫作為人體常見疾病，目前診斷并不困難，但治療上仍僅能通過手術(shù)方法達(dá)到目的。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)方法也越來越豐富，包括以下幾個(gè)方面：①最早期的開放性腎囊腫去頂減壓術(shù)，該方法手術(shù)成功率高，復(fù)發(fā)率低，對(duì)手術(shù)器械要求不高，各基層單位均可開展。但手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，住院時(shí)間長；②B超或CT引導(dǎo)下穿刺囊腫硬化劑治療，該方法創(chuàng)傷小，簡便易行，對(duì)于年齡大、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者也可采用，但其復(fù)發(fā)率高，對(duì)囊腫位于腹側(cè)和腎上極時(shí)穿刺有難度并存在較大風(fēng)險(xiǎn)[4-5]；③高強(qiáng)度聚焦超聲，這是一種新興的技術(shù)，它利用聚焦原理，經(jīng)探頭進(jìn)行超聲定位并輔助計(jì)算機(jī)控制下將超聲波能量匯聚于焦點(diǎn)處，使靶區(qū)組織破壞達(dá)到治療目的，但該方法尚處于起步階段，療效有待于進(jìn)一步驗(yàn)證；④輸尿管軟鏡激光內(nèi)切開引流術(shù)，這是近年來新出現(xiàn)的創(chuàng)新術(shù)式，該方法損傷小、重復(fù)性好，尤其對(duì)于腎盂旁囊腫有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)[6]，但該方法對(duì)手術(shù)器械的要求較高，且術(shù)后殘腔有可能出現(xiàn)結(jié)石、感染等并發(fā)癥；⑤經(jīng)皮腎鏡鈥激光切開內(nèi)引流術(shù)，這也是一種新興的手術(shù)方式，但手術(shù)難度較大，需有經(jīng)皮腎鏡手術(shù)基礎(chǔ)，且術(shù)后有發(fā)生漏尿的可能；⑥經(jīng)皮腎穿刺鈥激光或等離子腎囊腫去頂術(shù)。這項(xiàng)手術(shù)僅有少數(shù)人開展[7-8]，療效尚不明確；⑦腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)，是目前應(yīng)用得最廣泛、效果最可靠的治療方式。

腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)作為泌尿外科最早開展的腹腔鏡手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間快、并發(fā)癥少、囊腫復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，已成為了治療腎囊腫手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。不同的手術(shù)路徑各有優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)腹膜后路徑易于掌握，因不進(jìn)入腹腔，對(duì)腹腔臟器的干擾小，而經(jīng)腹腔路徑不需要新建立空間，手術(shù)視野開闊，解剖結(jié)構(gòu)清楚，且可以同時(shí)處理雙側(cè)病變或腹腔內(nèi)其他器官疾病。當(dāng)然這兩種方法也有各自的不足之處：經(jīng)腹膜后路徑需要建立操作空間，相對(duì)費(fèi)時(shí)，有過患側(cè)手術(shù)病史的更為困難，且術(shù)中不易辨認(rèn)解剖標(biāo)志，腹膜損傷的概率較高。而經(jīng)腹腔路徑對(duì)腹腔臟器有一定干擾，右側(cè)易損傷下腔靜脈，左側(cè)易損傷脾臟、胰腺[10]，且對(duì)于腎臟背側(cè)囊腫顯露困難。

時(shí)間上對(duì)比兩組手術(shù)路徑，經(jīng)腹膜后路徑需花費(fèi)較多時(shí)間建立空間，而空間建立好后處理腎囊腫所需時(shí)間不多，囊腫位于背側(cè)時(shí)甚至可能僅需短短幾分鐘。而經(jīng)腹腔途徑花費(fèi)時(shí)間多在于游離結(jié)腸、顯露腎臟，而囊腫位于腹側(cè)時(shí)可能直接就能觀察到，甚至只需打開后腹膜就可以完成手術(shù)，所以表2、表3比較有明顯差異，但綜合下來整體時(shí)間差距不明顯。有作者報(bào)道稱囊腫位于腎臟腹側(cè)時(shí)選擇經(jīng)腹腔路徑更優(yōu)，囊腫位于腎臟背側(cè)時(shí)選擇經(jīng)后腹腔路徑手術(shù)時(shí)間較短[11]，與該文結(jié)論相符。另有部分學(xué)者認(rèn)為囊腫位于中、下極時(shí)經(jīng)后腹腔途徑手術(shù)時(shí)間較短，而囊腫位于上極時(shí)應(yīng)選擇經(jīng)腹腔途徑[12]，因該組病例囊腫位于上、下極數(shù)量較少，故未作分析比較，但個(gè)人體會(huì)經(jīng)后腹腔處理腎臟上、下極囊腫所花費(fèi)時(shí)間僅比處理背側(cè)囊腫時(shí)間略有增加，與經(jīng)腹腔處理腎臟上、下極囊腫所花費(fèi)時(shí)間相差不多。

出血量比較上看，兩種方法出血主要原因均為為穿刺放置套管時(shí)肌肉出血、切開腎脂肪囊游離腎臟時(shí)脂肪出血，而經(jīng)腹膜后路徑時(shí)需建立新的空間所以會(huì)多一個(gè)腎旁脂肪出血因素，但解剖上此處并無較大血管，所以出血并不明顯，兩種路徑比較也無明顯差異。

腸道功能恢復(fù)時(shí)間取決于麻醉和術(shù)中對(duì)腸道的干擾程度，兩種方法均為全麻，氣腹壓相同，差別僅在于經(jīng)腹膜途徑需游離一段結(jié)腸，所以影響有限。有研究對(duì)比稱經(jīng)腹腔路徑的腸道恢復(fù)時(shí)間較慢[經(jīng)腹膜后途徑時(shí)間（19.5±3.8）h，經(jīng)腹腔途徑時(shí)間（25.9±4.7）h][13]，但該組資料統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示兩種方法并無差異性。

出院時(shí)間主要看手術(shù)對(duì)人體的創(chuàng)傷及是否有并發(fā)癥，而兩組數(shù)據(jù)比較也無差異性。與唐喆等[13]研究結(jié)果相同 [經(jīng)腹膜后途徑時(shí)間 （6.37±0.62）d，經(jīng)腹腔途徑時(shí)間（6.59±0.70）d]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，兩種不同手術(shù)路徑之間的差距越來越小，在綜合病人病情和術(shù)者手術(shù)習(xí)慣的情況下兩種手術(shù)方式均可選擇，但囊腫位于背側(cè)和腹側(cè)時(shí)選擇合適的路徑可有效提高手術(shù)效率。近年來兩種路徑結(jié)合處理復(fù)雜疾病的手術(shù)方式也有了成功的報(bào)道，所以，熟練掌握不同路徑的腹腔鏡手術(shù)已成為了當(dāng)今時(shí)代對(duì)泌尿外科醫(yī)師的新要求。